Středoevropský revmatologický kongres vyzdvihl specifika regionu
Vědecký program navrhly i ostatní spolupořádající státy (Slovensko, Polsko, Maďarsko, Rakousko, Slovinsko, Česko) a bylo již tradičně určeno, že jeden stát připraví jedno odborné téma. Česká revmatologická společnost byla vědecky nesmírně aktivní a prezentovala se osmi přednáškami v hlavním programu (celkem bylo 40 prezentací) a dále šesti postery.
Kongresu se zúčastnilo kolem 700 delegátů, což plně potvrzuje zájem a stoupající důležitost této akce. Je sice možné argumentovat, že nejdůležitějšími odbornými akcemi zůstávají Evropský kongres EULAR či sjezd americké koleje revmatologů (ACR), ale i regionální akce typu CECR plní své poslání. Ukazuje se například, že existuje celá řada společných problémů v epidemiologii, diagnostice i léčbě revmatických onemocnění, které se mohou odlišovat od jiných částí světa. Jako příklad je možné jmenovat přístupy k biologické léčbě, které jsou především z ekonomických důvodů odlišné v zemích střední Evropy a např. v USA. Odlišnosti lze vysledovat i v přístupu ke vzdělávání v revmatologii a možnostech ve výzkumu. CECR je i výbornou možností k navázání neformální vědecké spolupráce. Je i dobrou možností pro mladé vědecké pracovníky k prezentaci výsledků a určitému zahájení vědecké kariéry před vstupem do velké a těžké arény obřích sjezdů světových.
Dlouhodobé podávání biologických léků lze zefektivnit
Velká pozornost byla věnována přirozeně revmatoidní artritidě, která je nejčastějším zánětlivým revmatickým onemocněním.
V roce 2008 byla při Revmatologickém ústavu otevřena ambulance pro časnou revmatoidní artritidu, jejímž hlavním cílem je umožnit rychlejší určení diagnózy a zahájení léčby. V průběhu prvních tří let provozu bylo v rámci této ambulance vyšetřeno celkem 333 nemocných, z nichž u 106 byla diagnostikována časná revmatoidní artritida. Tito nemocní měli v době diagnózy poměrně vysokou klinickou aktivitu onemocnění s průměrnou hodnotou DAS 28 skóre 5,33. Již tři měsíce po zahájení léčby podle doporučení České revmatologické společnosti průměrná aktivita významně poklesla a na konci ročního sledování bylo 58 % nemocných v klinické remisi podle kritérií DAS 28. Pouze 7 % nemocných, kteří byli léčeni methotrexatem, muselo ukončit užívání tohoto léku pro nežádoucí účinky. Díky ambulanci pro časnou revmatoidní artritidu se průměrný čas čekání na revmatologické vyšetření u nových nemocných s revmatoidní artritidou zkrátil z osmi týdnů (4,5 až 11,5) na 12 dní (0,9 až 2,5 týdne, p = 0,0001). Ambulance pro časnou revmatoidní artritidu je také cenným zdrojem poznání o vývoji časných fází onemocnění.
Biologické léky představují obrovský pokrok v léčbě RA. Jejich účinnost je rychlá, mohutná a dlouhodobá. Kromě potlačení klinické aktivity včetně symptomů, jako je bolest a ztuhlost, zpomalují i strukturální progresi onemocnění. Jde o léčbu relativně drahou, takže je logická otázka, jak dlouho je nutné tuto léčbu provádět a zdali je vůbec možné ji vysadit. Na některé otázky dala odpověď studie PRESERVE. Všichni pacienti zařazení s RA měli aktivní RA s nedostatečným efektem léčby methotrexatem. Všichni pacienti byli léčeni v otevřené části standardními dávkami anti‑TNF léku. Stavu nízké aktivity bylo dosaženo po 36 týdnech u 80 % nemocných. Tito pacienti pak byli randomizováni do tří skupin: standardní dávka anti‑TNF, poloviční dávka anti‑TNF a vysazení anti‑TNF a monoterapie methotrexatem (MTX). Po 88 týdnech léčby bylo zjištěno, že zatímco v obou skupinách léčených kombinací anti‑TNF a MTX bylo udrženo ve stavu nízké aktivity kolem 80 %, na monoterapii MTX pouze u 50 % pacientů. Zdá se tedy, že optimální strategií u pacientů s dosaženým nízkým stavem aktivity u RA může být podávání redukovaných, zdržovacích dávek. Celý systém pak se nazývá indukce‑udržování (induction, maintenance) a je znám z řady onkologických indikací. V revmatologii příliš užíván nebyl. V zemích s limitovaným množstvím prostředků na biologickou léčbu mohou mít tyto výsledky velmi důležitý význam. Studie PRESERVE měla ještě jeden zajímavý aspekt. Byla provedena subanalýza pacientů ze studie ze střední a východní Evropy. Výsledky byly identické jako u celého souboru a potvrdily dobrou práci výzkumníků v našem regionu, jak zdůraznil prezentující K. Pavelka.
Jako jediní ve střední Evropě máme registr biologické léčby
Velmi důležitou metodikou, která se rozšiřuje do hodnocení aktivity RA, je artrosonografie. Je prováděna revmatology, kteří ale potřebují dobrý trénink pro kvalitní interpretaci výsledků. Revmatologický ústav zachytil tento trend a jeho mladí pracovníci byli schopni představit první výsledky z projektu DYNAMO, zabývajícího se dynamickou monitorovací strategií léčby, k níž používají nově navržené skórovací ultrasonografické indexy. Ukazuje se například, že řada nemocných, jejichž stav je hodnocen jako klinická remise, má na ultrazvuku u stále aktivních kloubů riziko dalších destrukcí.
Česká republika má jako jediná v tomto regionu registr biologické léčby, nazvaný ATTRA. V Krakově jsme prezentovali výsledky léčby anti‑TNF přípravky u ankylozující spondylitidy (Pavelka a spol.). Na souboru více než 1 100 pacientů jsme prokázali, že lze docílit významné odpovědi až u 80 % nemocných. Dochází jak k významnému potlačení aktivity spondylitidy, tak ke zlepšení funkce a kvality života. Kromě klasických numerických ukazatelů léčby jsme prezentovali i některé konkrétní příklady, kdy biologická léčba vrátila pacienta z dlouhodobé a beznadějné invalidity do pracovního procesu.
Perorální glukokortikoidy jsou pro svou prokázanou účinnost při řadě zánětlivých onemocnění předepisovány u 1 % všech dospělých osob a u více než 4 % všech žen po menopauze. Užívání glukokortikoidů je spojeno se zrychleným úbytkem a zhoršenou obnovou kostní hmoty. Až u poloviny takto léčených pacientů se prokazuje osteoporóza a nízkotraumatické zlomeniny. Přednáška Current Guidelines for the Prevention of Fractures in Glucocorticoid‑Induced Osteoporosis, and the Clinical Experience (Jan Štěpán, Vít Kandrnal, Vladimír Palička, Karel Pavelka) byla pojata jako podnět pro vypracování doporučených postupů prevence a léčby glukokortikoidy indukované osteoporózy (GIO), společných pro celý středoevropský region. Lze přitom vycházet ze společného dokumentu evropských společností IOF a ECTS, nazvaného Framework for the Development of Guidelines for the Management of Glucocorticoid‑Induced Osteoporosis (Lekamwasam S, et al. Osteoporos Int 2012;23:2257–2276). Respektováním doporučení uvedených v tomto dokumentu by se také v České republice zlepšila péče o nemocné s glukokortikoidy indukovanou osteoporózou, protože by jejich léčba byla indikována nejen na základě měření množství kostního minerálu (BMD), ale také podle klinických faktorů rizika zlomenin u jednotlivých pacientů. Klinické zkušenosti z osmi evropských zemí a také z České republiky potvrzují, že preventivní léčebná opatření doporučená ve zmíněném dokumentu jsou bezpečná a zajišťují významné zvýšení BMD a pokles rizika zlomenin u pacientů s GIO.
Zdroj: Medical Triibune