Stav proočkovanosti v ČR. Jak se dostat zpátky na vrchol?

Vakcinace byla v uplynulých covidových letech jedním z nejdůležitějších témat ve veřejném prostoru. Očkování tentokrát nebylo jen zdravotním či medicínským tématem, ale také tématem silně politickým a názorovým. Jaký je tedy status quo v oblasti vakcinace v České republice, proč už nejsme vakcinační velmocí a co bychom měli udělat pro to, abychom se znovu dostali na vrchol? O tom všem diskutovali experti i politici u kulatého stolu v pražském Hartigovském paláci.

Odborné setkání svolala již v polovině roku Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP). Tématem však nebylo zdaleka jen onemocnění covid‑19 a včasná příprava na podzimní covidovou vlnu. I když právě boj s pandemickým virem SARS‑CoV‑2 byl hlavním spouštěčem úvah o možných změnách našich vakcinačních strategií a jejich postavení ve zdravotní politice, jakožto i snah o identifikaci potřebných změn v krátkodobém i dlouhodobém horizontu.

„Pandemie covidu‑19 byla v uplynulých dvou letech pravděpodobně nejčastěji skloňovaným slovním spojením na světě a téma vakcinace bylo velmi aktivní. Hodně se o něm mluvilo a všichni jsme si mysleli, že naše systémy jsou na obdobnou situaci připraveny mnohem lépe, než se nakonec ukázalo. Věřím ale, že nám tato nová zkušenost pomůže identifikovat místa, která můžeme v budoucnu zlepšit, abychom byli příště na podobné situace lépe připraveni,“ řekl na úvod kulatého stolu výkonný ředitel AIFP Mgr. David Kolář, podle kterého se však debata nesmí omezovat pouze na vakcinaci proti covidu. „Téma covidu‑19 bylo diskutováno celé uplynulé dva roky. My bychom se ale měli bavit hlavně o očkování obecně. O tom, jak si vlastně Česká republika vůbec stojí. Jaký je přístup naší společnosti. Osobně ho vnímám spíše jako chladný. Určitě je to něco, v čem bychom se mohli do budoucna zlepšit. Vakcinace je totiž tak trochu obětí vlastního úspěchu. Jde o velmi účinný způsob, kterým lze pomoci vymýtit nebezpečné infekční choroby, takže se může na první pohled zdát, že k další vakcinaci není důvod. Tak alespoň vnímám vztah, jaký zaujímá k očkování část české veřejnosti,“ uvedl Kolář. Podle MUDr. Pavla Vepřeka, předsedy sdružení Občan, však covid přeci jen českou veřejnou debatu o vakcinaci poněkud povýšil. „Očkování bylo do doby covidu taková šeď a nuda v českém zdravotnictví. Veřejnost to zajímalo ani ne tak proto, že se bála nemocí, jako spíše proto, že řešila problémy kolem hypotetických rizik a drobných nepříjemností s očkováním spojených. Covid byl takový budíček, který pohled mnoha lidí na očkování změnil,“ myslí si Pavel Vepřek.

Přestože je dle odborníků vakcinace v případě dostupnosti očkovací látky nejlepší prevencí infekčních chorob, v době covidu byl akcent na tento druh ochrany proti jiným přenosným nemocem poněkud oslaben. „V pandemii covidu‑19 se na ostatní očkování trochu pozapomnělo. Je namístě upozornit zdravotní pojišťovny i vládu, zda by proočkovanosti nepomohlo zařadit některá očkování mezi hrazená, protože vakcinace je nejúčinnějším a nejlevnějším způsobem prevence vybraných infekčních onemocnění,“ uvedl u kulatého stolu zástupce politické sféry poslanec MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA (KDU‑ČSL). Podle Australské akademie věd jsou infekční onemocnění příčinou 40 procent všech úmrtí na světě. Jak tedy covid ovlivnil vakcinaci v ČR? A měli bychom zpozornět?

Negativní a pozitivní dopady na vakcinaci

Podle předsedy České vakcinologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Romana Chlíbka, Ph.D., pandemie ovlivnila očkování pozitivně i negativně. „Očkování bylo bohužel zneužito v boji proti systému a proti mainstreamu. Zaznamenali jsme i určité názorové obraty našich kolegů, i některých vakcinologů. Nemluvě o dezinformačních webech o očkování a nárůstu antivakcinačních kampaní. Z množství samozvaných odborníků na očkování proti covidu se staly hvězdy alternativních médií,“ vzpomínal Roman Chlíbek, podle kterého však zavedený systém vakcinace nejvíce ohrozilo vynechávání preventivních prohlídek a očkování v rámci prevence. Covid ale podle něj přinesl i pozitivní věci. Kromě vývoje nové genové technologie mRNA vakcín třeba elektronickou evidenci očkování či vývoj systému populačního očkování. „Covid ukázal, že když jde do tuhého, tak přes všechny potíže umíme aplikovat velké množství dávek – 18 milionů dávek v ČR za jeden a půl roku. Myslím, že historicky nikdo nepamatuje vyšší číslo,“ srovnává profesor Roman Chlíbek, podle kterého je vysoká míra proočkovanosti u seniorů velkým úspěchem (viz grafy 1 a 2). Pozornost je ale nyní potřeba věnovat i ostatním infekčním onemocněním, kde takové vysoké proočkovanosti u nejohroženější populace seniorů zdaleka nedosahujeme, přestože se také jedná o potenciálně smrtelná onemocnění.

Pozor na HPV, pneumokoky a chřipku

Očkování u dětí probíhalo podle Chlíb­ka poměrně uspokojivě. „Podíváme‑li se na očkování hexavakcínou proti šesti základním nemocem, které se provádí u našich kojenců, tam proočkovanost nebyla covidem nijak negativně ovlivněna. Děti chodily na preventivní prohlídky a očkování tam probíhalo. Dokonce se mírně zlepšila i proočkovanost proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím,“ uvedl Roman Chlíbek. Proočkovanost hexavakcínou dosahuje 95,2 procenta, proočkovanost proti zarděnkám, spalničkám a příušnicím 94,4 procenta. Horší už je to však dle České vakcinologické společnosti v případě očkování proti pneu­mo­ko­kům (73 procent) a lidskému papilomaviru, kde je zejména u dívek patrný negativní klesající trend vakcinace proti HPV (viz graf 3).

Tento trend potvrzuje i šéf ÚZIS prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. „Očkování dívek, ale i chlapců proti HPV sice kvantitativně roste, očkuje se větší množství látek, ale kvalitativně klesá. A z toho nelze obviňovat covid. A já si jen přeji, abych ta čísla neměl dobře. Stále jsme totiž jedním ze států, kde je poměrně vysoká prevalence a incidence karcinomu děložního hrdla. Jde ročně o zhruba tři tisíce onemocnění s velkým dopadem na mortalitu, která by šla díky očkování v podstatě eradikovat,“ varoval Dušek. Jako do jisté míry „nevyužitou šanci“ vnímá nízkou proočkovanost dívek proti HPV i profesor Chlíbek. „Myslím, že pokud je v České republice proočkováno pouze zhruba 64 procent náctiletých dívek, tak je to hrozně málo, protože země, které používají dlouhodobě tuto vakcínu, už zaznamenávají významný pokles karcinomů děložního čípku,“ poznamenal Chlíbek, a zdůraznil tak jasnou vazbu mezi vakcinací a tímto typem onkologického onemocnění.

Pokud jde o očkování proti pneumokokům u dětí, pokles je jen mírný. U seniorů ve věku nad 65 let je však aktuální proočkovanost jen 24,5 procenta. A to se ještě situace, podle údajů Ladislava Duška, od roku 2015 výrazně zlepšila poté, co vakcína začala být hrazená. „Senioři vnímali, že je pro ně covid nebezpečný a může je zabít. Tak šli na vakcínu proti covidu, ale přestali se očkovat proti pneu­mo­ko­ko­vi, který samozřejmě může zabíjet zrovna tak,“ vysvětluje pokles během covidových let Roman Chlíbek.

Zcela nepřijatelně nízká je však podle odborníků proočkovanost proti chřipce – pouze pět až osm procent. „O něco vyšší je u chronicky nemocných astmatiků, diabetiků a lidí s chronickým onemocněním plic, ale pohybujeme se někde kolem 25 procent, což je strašně málo,“ varoval Chlíbek s tím, že proočkovanost u těchto skupin by měla i podle WHO dosahovat alespoň 75 procent (viz grafy 4 a 5).

Podle Jana Kynčla, vedoucího oddělení epidemiologie při Státním zdravotním ústavu, tak zůstává proočkovanost i v roce 2022 stále minimálně čtyřikrát nižší, než se očekávalo v roce 2011. Tehdy padlo usnesení vlády o Národním akčním plánu na zvýšení proočkovanosti proti sezónní chřipce, ze kterého plynulo zvýšení proočkovanosti na 75 procent u ohrožené populace seniorů a chronicky nemocných do přelomu let 2014 a 2015. To se však nezdařilo. Kynčl rovněž uvedl, že v evropském měřítku jsou nejúspěšnější v očkování proti chřipce Velká Británie a Nizozemsko. Ve Velké Británii bylo v sezóně 2020/2021 proočkováno 80 procent seniorů nad 65 let a přes 50 procent mladší rizikové populace. Takto vysokou proočkovanost se tam daří držet již přes 20 let.

Mezi další choroby, na jejichž prevenci bychom se měli více zaměřit, patří nepochybně klíšťová encefalitida. Zde dosahuje úroveň proočkovanosti podle vakcinologů pouze 33 procent, což je ve srovnání s 80 procenty v Rakousku tristní. „Uvidíme, jak se projeví hrazení zavedené od letošního roku pro lidi starší padesáti let. V tuto chvíli jsme jednou z nejvíce endemických zemí klíšťové encefalitidy v Evropě. A jak bychom nebyli, když máme 33procentní proočkovanost vakcínou, která umí v 99 procentech zabránit vzniku onemocnění,“ povzdechl si šéf vakcinologické společnosti nad nevyužitím potenciálu takto vysoce účinné vakcíny. Podle Jana Kynčla je sice u klíšťové encefalitidy patrný mírný růst proočkovanosti, ale významný příliš není. „To jsou maximálně jednotlivé roční drobné oscilace, ale jinak v naší středoevropské kotlině se klíšťové encefalitidě daří, a jsme tedy vysoce endemická země,“ potvrdil Kynčl.

Vakcinace proti covidu, resp. míra proočkovanosti proti tomuto novému onemocnění, tedy podle prezentovaných dat výrazně přesahuje míru proočkovanosti proti starým známým onemocněním, ke kterým přestala být populace do určité míry pozorná. Podle Ladislava Duška se také ukázalo, že Češi nejsou národem antivaxerů a lékaři šli pacientům během pandemie příkladem. „Není pravda, že Češi jsou národ antivaxerů a že je tu nějaký antivax mainstream. Velmi přirozeně, nenásilně a bez nucení šlo do očkování 50 procent populace a lékaři jim šli příkladem. Proočkovanost všech lékařů v aktivní službě je 88 procent, u praktických lékařů dokonce 94 procent. Ať mi tady tedy nikdo neříká, že lékaři masivně lidem radili, aby se nenechali očkovat, to prostě není pravda,“ vyvracel jeden z častých mýtů Ladislav Dušek. Spokojenost v oblasti vakcinace však mezi českými odborníky ani zdaleka nepanuje.

Nerovnosti a diskriminace v očkování

Důvodem jsou přetrvávající nerovnosti patrné nejen při srovnání různých států Evropy, ale dokonce i v rámci jednotlivých regionů ČR. Na tuto diskrepanci upozorňoval ve svém vystoupení zejména šéf ÚZIS Ladislav Dušek. Mezi různými regiony ČR jsou totiž statisticky pozorovatelné rozdíly v proočkovanosti v řádech až desítek procent. Týká se to například proočkovanosti proti HPV (viz graf 6), ale také proti pneumokokovým infekcím a meningokokovi. Viditelně nižší je pak proočkovanost zejména v moravských regionech. „Já neumím vysvětlit, proč zejména na Moravě se napříč všemi očkováními ta proočkovanost jeví jako velmi nízká, a to i proti průměru České republiky. Proč zrovna moravské kraje? To je tam nějaký hotspot odmítačů? Nebo nefunguje zdravotní systém? Nebo to tam málo nabízejí? Ta čísla jsou jak dva jiné státy,“ podivoval se Ladislav Dušek.

Roman Chlíbek pak zmínil také nerovný přístup k očkování v souvislosti s dostupností vakcín v Evropě, což lze dobře demonstrovat například na očkování proti pásovému oparu. „Celá řada odborných institucí včetně německého Stálého výboru pro očkování či amerického Poradního sboru pro očkování doporučuje používat subjednotkovou rekombinantní vakcínu a nedoporučuje používat živou oslabenou vakcínu, která se nemůže aplikovat u imunosuprimovaných pacientů. Rekombinantní vakcínu, na jejímž hodnocení jsme se jako Česká republika podíleli, schválila v roce 2018 Evropská léková agentura a Evropská komise a ta vakcína je od roku 2018 v Německu, Rakousku, Itálii a řadě dalších zemí, ale v České republice ani po čtyřech letech stále není,“ uvedl Roman Chlíbek jeden příklad nerovného přístupu k očkování v Evropě, který prý dle studií vede nejen k vyšším nákladům na zdravotní péči, ale také je otázkou ceny za kvalitu života pacientů.

Roman Chlíbek ovšem v českém systému pozoruje i jisté prvky diskriminace v očkování. Jako příklad uvedl vakcinaci proti pneumokokům. „Osoby v domovech pro seniory a LDN mají plně hrazenou konjugovanou a polysacharidovou vakcínu – takzvané sekvenční schéma, které je odborně správné, a mají to plně hrazené, protože to je v souladu s vyhláškou o očkování. Pak tady máme skupinu pacientů v riziku, kteří to životně potřebují – pneumokok je jeden z nejčastějších, který zabíjí pacienty bez sleziny nebo se sníženou funkcí sleziny. A na ně se v tuto chvíli vztahuje § 30 zákona o veřejném zdravotním pojištění, který uvádí, že tyto skupiny pacientů musejí mít ekonomicky nejméně náročnou variantu,“ vysvětlil Roman Chlíbek a upřesnil, že právě tito rizikoví pacienti musejí dnes na konjugovanou vakcínu doplácet. Podobně jsou na tom podle Chlíbka senioři, kteří „mají tu smůlu“, že nežijí v domově důchodců a nemohou využít bezplatně benefitů plynoucích z využití zmíněného sekvenčního schématu. Tento princip je pak dle předsedy vakcinologické společnosti diskriminující i v případě očkování dětí. „Vnímám to jako určitou nespravedlnost. Pokud jsme se rozhodli, že chceme očkovat děti, a víme, proč je to proti pneumokokům tak důležité, tak jim to hraďme,“ vyzývá profesor Roman Chlíbek s tím, že dnes si 75 procent rodičů připlácí, protože pro děti nechtějí nejlevnější desetivalentní vakcínu, ale chtějí modernější vícevalentní vakcíny.

Výzvy a vize

Jak tedy přestat kulhat za Evropou a stát se znovu jednou ze světových velmocí v očkování? Podle Romana Chlíbka je především nutné zvyšovat vakcinační gramotnost veřejnosti, identifikovat překážky očkování, využívat motivační nástroje, zajistit dostupnost vakcín a jejich úhrady na základě odborných poznatků a zejména pak modernizovat očkovací kalendáře pro děti i dospělé, v čemž prý pokulháváme nejen za západní Evropou, ale již i za některými východními státy.

„Musíme pokračovat v modernizaci očkovacího kalendáře nejen pro děti, ale i pro dospělé. Je to jakási nová výzva pro možnosti rozšiřování úhrad ze zdravotního pojištění. Můžeme diskutovat o rotavirových nákazách u kojenců či o narůstajícím výskytu černého kašle mezi mladými dospělými,“ domnívá se Roman Chlíbek, podle kterého je také potřeba vnímat existenci nových vícevalentních konjugovaných vakcín proti pneumokokům, ale také očkování proti pásovému oparu a klíšťové encefalitidě.

„Vícevalentní konjugované vakcíny již překonaly desetivalentní, ale hlavně vedou k tvorbě paměti a není u nich zatím stanoveno přeočkování. Jsou sice dražší než polysacharidové, ale nepřeočkovávají se,“ vysvětlil Chlíbek. Úhrady vakcín by měly podle něj reflektovat potřebu individualizace očkování. Ať už jde například o nazální vakcíny pro děti či specifické složení vakcín pro seniory. To souvisí i s již popsanou diskriminací vybraných skupin pacientů. „My sice říkáme, že očkování má být individuální, ale vezměme si například vakcíny proti chřipce. Ty mají nejnižší účinnost u seniorů, u nichž je již imunita oslabená. Překonává se to tím, že se vakcína připravuje speciálně pro seniory s dvojnásobným obsahem antigenu. Ale tato vakcína je dražší. A jestliže půjdeme cestou ekonomicky nejméně náročné varianty, všichni tito pacienti dostanou tu levnější. Přestože potřebujeme individualizovat,“ popsal Chlíbek neefektivitu současného systému.

Zlepšit by se měla i komunikace, a to jak s odbornou, tak s laickou veřejností. Komunikace s odborníky musí být založena výhradně na principu evidence‑based medicine. S širokou veřejností je pak potřeba komunikovat srozumitelněji a provakcinačně. Zde Roman Chlíbek navrhuje drobnou, ale z hlediska komunikace zcela zásadní změnu terminologie. „Očkování rozlišujeme povinné a nepovinné. Nepovinné očkování ale řadě lidí evokuje něco nedůležitého, něco navíc, bez čeho se mohou obejít. Proto by bylo do budoucna lepší zavést, že očkování je buď povinné, nebo hrazené a doporučené. Jasně říci, že toto sice není povinné, ale je to důrazně doporučeno, a proto je to také hrazeno, protože je to pro vás velmi důležité očkování,“ vysvětlil. Oblasti komunikace a přenosu informací se pak do jisté míry dotýká i poslední doporučení České vakcinologické společnosti, totiž fungující a lékaři akceptovatelný registr, který bude sloužit i pro analýzu proočkovanosti a účinnosti očkování. „Lékaři jsou ti, kteří ta data zapisují, a když k nim tento nástroj nebude ‚friendly‘, tak to buď budou dělat špatně, nebo to nebudou dělat vůbec, a my nebudeme mít nástroj potřebný pro analýzu,“ zdůvodnil Chlíbek potřebu inovace v oblasti dat.

Pokud se tedy máme dostat zpět na špici v očkování, kterou jsme dle Romana Chlíbka již opustili, je nezbytně nutné zapracovat nejen na výše zmíněných slabinách, ale začít na vakcinaci pohlížet se stejnou mírou respektu, s jakou pohlížíme na léčivé přípravky. Úhrada vakcinace by měla mít stejný význam jako úhrada léčivých přípravků. „Musíme se zaměřit nejen na děti, ale i na dospělé a na úhrady vakcín se začít dívat z pohledu odborného. Rozhodnutí, které očkování je pro koho vhodné, by se mělo řídit především odborným stanoviskem, nikoli jen stanoviskem politickým či ekonomickým,“ uzavřel prof. Roman ­Chlíbek.