Sklerodermie není (jen) onemocnění kůže

Intersticiální postižení plic se v průběhu nemoci objeví u 90 procent pacientů se systémovou sklerodermií, u třetiny z nich je přítomno už v okamžiku diagnózy. Plicní manifestace jsou u těchto nemocných také nejčastějším důvodem úmrtí.

Systémová sklerodermie představuje vzácné chronické autoimunitní onemocnění, které výrazně častěji postihuje ženy. Pacienty s touto nemocí zpravidla sleduje a dispenzarizuje revmatolog, ten však přitom musí úzce spolupracovat s lékaři jiných odborností. Právě na takovou multidisciplinární spolupráci se zaměřilo setkání s názvem Central European CTD‑ILD Summit. Jak zkratka v názvu akce napovídá, v centru zájmu zde byla onemocnění pojivové tkáně asociovaná s intersticiálním postižením plic, programu tematicky dominovala právě systémová sklerodermie.

Patofyziologie je v tomto případě komplikovaná a ne zcela objasněná, v jejím středu stojí excesivní tvorba kolagenu a s ní spojená fibrotizace a sklerotizace, vaskulární abnormality pak postihují malé i velké cévy. Tyto změny se mohou projevit v nejrůznějších orgánech, onemocnění je proto mimořádně variabilní, ať už jde o šíři příznaků, nebo míru závažnosti, i proto ke stanovení správné diagnózy dochází s opožděním.

Při diferenciální diagnostice může lékaře na možnost systémové sklerodermie navést Raynaudův fenomén, zvláště když se objeví náhle. Jedná se o bolestivost rukou po expozici chladu v důsledku okluze arterií. „Jde o velmi obtěžující symptom, který má většina nemocných, na druhou stranu není specifický pro systémovou sklerodermii,“ řekl na summitu prof. Lászlo Czirják, revmatolog z univerzity v maďarské Pécsi.

Kromě Raynaudova syndromu si nemocný může stěžovat na oteklé prsty a sklerodaktylii, která mu až znemožňuje úchop. Kůže bývá suchá se známkami jizvení, nemocný někdy nemůže naplno otevřít ústa. Velmi časně vzniká orgánové postižení. Při symptomatologii vázané na gastrointestinální trakt dochází například ke gastroezofageálnímu refluxu, zpomalenému vyprazdňování žaludku nebo snížené motilitě střeva. Nemocní si stěžují na únavu, která může být podmíněna i anémií z nedostatku železa v důsledku krvácení do zažívacího traktu. Častá je svalová slabost, do klinického obrazu patří i artritida. Postižení ledvin se může projevit náhle vzniklou hypertenzí či renálním selháním.

Bezprostředně na životě mohou nemocné ohrozit (a také je ohrožují) různé formy pulmonálních a kardiálních manifestací – perikarditis, myokarditis, a především plicní arteriální hypertenze v důsledku fibrotizujících procesů. „Jde o komplexní nemoc, která snižuje očekávanou délku života i jeho kvalitu, představuje obrovskou zátěž pro nemocné i jejich rodiny a vyžaduje multidisciplinární přístup,“ uvedl prof. Czirják s tím, že tak jako u jiných závažných onemocnění i zde platí, že jakýkoli posun je podmíněn mezinárodní spoluprací. Té se minimálně v posledních letech daří. Od roku 2002 existuje výzkumně zaměřená organizace EUSTAR (European Scleroderma Trials and Research group), do které se zapojilo již 230 center, společná databáze těchto pracovišť obsahuje data od více než 16 000 pacientů. Aktivní je i organizace FESCA (Federation of European Scleroderma Associations). Na šíření povědomí o této nemoci se zaměřil World Scleroderma Day, který se připomíná vždy 29. června.

Prof. Horst Olschewski, pneumolog z univerzitní nemocnice ve Štýrském Hradci v Rakousku, se již blíže zaměřil na management onemocnění se zaměřením na postižení plic. Zdůraznil, že všichni nemocní se systémovou sklerodermií by měli být vyšetřeni na přítomnost intersticiálního plicního procesu – (IPP). „To je přítomno u třetiny nemocných už v okamžiku diagnózy, v průběhu onemocnění se pak vyskytne u devíti z deseti pacientů.“ Toto vyšetření by mělo být založeno na posouzení plicních funkcí (FCV a DLCO) a CT s vysokým rozlišením. „Pouhé RTG vyšetření nestačí, stejně tak nemá smysl provádět biopsii kůže.“ Klinické posouzení symptomů je podle prof. Olschewskiho dobré doplnit šestiminutovým testem chůze. Screening na přítomnost IPP by se měl opakovat několikrát do roka. „Velkým problémem je, že nemoc není včas rozpoznána, a pacienti tak nejsou včas odesíláni do center. Je přitom snazší rozvoji plicního postižení předcházet než čelit již probíhající remodelaci plicní tkáně.“

Upozornil také na to, že někteří nemocní nemají nález na ruce nebo na kůži ani na jiných orgánových systémech, ale již mají rozvinutý intersticiální plicní proces. „Není to tak vzácné, ke stanovení diagnózy systémové sklerodermie se pak dojde vlastně v opačném pořadí.“

I on zdůraznil důležitost multidisciplinární spolupráce. „Plicní hypertenze je hlavní důvod, proč tito nemocní umírají předčasně, i to je dopad faktu, že cévy mají tendenci ke konstrikci. Dochází až k respiračnímu selhání, antibiotika nejsou účinná, nemocní mohou být závislí na ventilátoru. Není časté, aby byl revmatolog volán k lůžku na JIP, ale zde je to jednoznačně přínosem. Podívá se na prsty, na kůži, zhodnotí laboratorní výsledky a řekne ‚ano, toto je autoimunitní onemocnění‘,“ uvedl prof. Olschewski s tím, že poslední šancí pro pacienty s pokročilou remodelací plicní tkáně v důsledku systémové sklerodermie je transplantace plic.

O současných léčebných možnostech systémové sklerodermie podrobněji hovořil prof. Oliver Distler, revmatolog z univerzitní nemocnice ve švýcarském Curychu. „Systémová sklerodermie má největší mortalitu ze všech revmatologických nemocí. Pokud na mém oddělení dnes pacienti umírají, pak téměř výhradně na toto onemocnění,“ upozornil na zjevně nenaplněnou potřebu inovativní terapie a pokračoval: „Už pohled do aktuálních doporučených postupů je tristní. Zahrnují jen orgánově specifickou nebo symptomatickou léčbu, kauzální léčbu zde nenajdeme. Setkáme se tu s nepříliš přesvědčivými formulacemi, které svědčí o nedostatku opory v datech – při postižení kůže při časné systémové sklerodermii může být zvážen metotrexát, při přítomnosti IPP má být zvážen cyklofosfamid. Efekt cyklofosfamidu ale rychle mizí, a navíc je toxický, není to řešení pro většinu pacientů. V léčbě nám nepomůže ani prohlášení, že další studie jsou žádoucí.“

Evropské guidelines také říkají, že u selektované populace nemocných má být zvážena autologní transplantace kmenových buněk. Ta je ale pro nemocného mimořádně náročná. „Mortalita bezprostředně spojená s touto léčebnou metodou dosahuje u našich pacientů deseti procent, což je obrovské číslo.“

Podle prof. Distlera se ale tato nepříznivá situace může brzy změnit k lepšímu. „V současnosti přece jen vidíme naději, několik nových terapeutických možností je na obzoru. Probíhají studie s několika novými léky – v této indikaci klinickým hodnocením procházejí například tocilizumab, riociguát, abatacept nebo nintedanib.“

Zdroj: MT