Roztroušená skleróza v roce 2017
Letos se čeští a slovenští neurologové setkali v historických sálech Kaiserštejnského paláce na pražské Malé Straně, aby se vzájemně obohatili o zkušenosti získané v předchozích dvou letech. V rámci programu komentovala prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., chystané evropské i české doporučené postupy pro management roztroušené sklerózy (RS).
Profesorka Havrdová hned v úvodu sdělila, že nové evropské doporučené postupy měly být zveřejněny v lednu 2017, ale stále na ně čekáme. Dále profesorka Havrdová seznámila auditorium s nejnovějšími světovými trendy, které stále hlasitěji zdůrazňují včasné nasazení léčby podle aktivity RS od samého počátku. Do doporučených diagnostických postupů se dostávají i kritéria pro optickou neuromyelitidu. Následně prof. Havrdová připomněla změny ve fenotypizaci RS, které již v roce 2013 rozdělilo RS na dva základní fenotypy: relaps-remitentní a progresivní, přičemž hlavním kritériem aktivity jsou nálezy na MRI nebo klinická aktivita.
Světoví odborníci se shodují v algoritmu léčby: Pacientům s nízkou aktivitou choroby se podávají injekční přípravky první linie, dimetyl fumarát a teriflunomid. Pacienti s vysokou aktivitou RS jsou léčeni alemtuzumabem, fingolimodem a natalizumabem, pokud tyto přípravky selžou, pak lze zvolit mitoxantron, cyklofosfamid, případně rituximab (off label), případně experimentální terapii či transplantaci kostní dřeně. Je nutné při rozhodování zohlednit případnou JCV pozitivitu u pacientů, jimž chceme podat natalizumab.
Dále se profesorka Havrdová věnovala skutečnosti, že u většiny nových vysoce účinných přípravků máme data z registračních studií, ale chybějí nám dlouhodobé zkušenosti, jaké mají nové léky dlouhodobé nežádoucí účinky. Nevíme, zda bude fungovat transplantace kostní dřeně po podání alemtuzumabu, nevíme, jak pacient zareaguje na sekvenční terapii. Tato data získáme pouze z dobře vedeného registru. Nové evropské doporučené postupy se zabývají časnou léčbou RS – od stadia CIS (který však ještě nesplňuje McDonaldova kritéria). Je prokázáno, že jakýkoli odklad léčby se projeví rychlejší progresí disability. Velký důraz je kladen na monitoraci MRI jak pro bezpečnost, tak pro včasnou detekci progrese. Pacient by měl být sledován MRI v alespoň v ročních intervalech, ale po změně léčby by měla být provedena MRI po třech až šesti měsících. O všech změnách je nutné hovořit s pacientem, protože pokud pacient nepřijme léčbu či její změnu se všemi potenciálními riziky, pak je důsledkem non-adherence k léčbě. Pacient by však měl být poučen také o důsledcích odmítnutí léčby na průběh jeho onemocnění.
Guidelines pamatují i na plánování těhotenství a u pacientek s vysokou aktivitou onemocnění doporučují nekončit terapii (natalizumabem) v průběhu gravidity. Druhou možností je převést ženu pánující těhotenství na alemtuzumab, po jehož poslední aplikaci může žena po čtyřech měsících otěhotnět.
Nové EAN/ECTRIMS guidelines ponechávají velký prostor pro individuální rozhodování lékaře a názor pacienta. Nejsou striktně definována pravidla ukončení léčby. Nepodporují změnu léčby v rámci jedné linie s výjimkou nesnášenlivosti nebo výskytu neutralizačních protilátek. Vysoce účinné léky musejí být podávány ve specializovaných centrech.
Doporučení se věnují i primárně progresivní RS. Guidelines čekají na evropskou registraci nových léků. Guidelines EAN/ECTRIMS nemají právní validitu a nechávají všem zemím prostor pro regionální verzi.
Do českých doporučených postupů bude doplněno oproti stávající podobě: management onemocnění s ohledem na graviditu, léčba dětí mladších 16 let, nová kritéria pro NMO a NMO SD a NEDA jako hlavní cíl léčby.
Zdroj: MT