Roztroušená skleróza nevylučuje mateřství, dokonce ani IVF

Nenaplněná touha po rodičovství je pro konkrétní páry velmi citlivý problém, se kterým se často nesvěří ani nejbližším přátelům. O to palčivější je toto téma pro páry, které mají za partnera také roztroušenou sklerózu. Proto v tomto případě uvádíme kazuistiku mladé ženy, která si přeje zůstat v naprosté anonymitě, a to i z toho důvodu, že má ke zdravotnictví velmi úzký vztah a o jejím onemocnění nevědí ani bezprostřední kolegové.

Případ slečny XY

Slečna XY neměla cestu k diagnóze RS tak zcela jednoduchou. Před sedmi lety ji pobolívala zvláštním způsobem hlava při pohybu a měla dysestezie na trupu, později se přidala slabost pravé ruky. Nepomohla fyzioterapie, tak se objednala po zhruba šesti měsících na neurologii. Již tam bylo vysloveno podezření na RS, ale v důsledku administrativních průtahů a nejasností v kompetencích a úhradách byla magnetická rezonance a lumbální punkce ve spádovém centru provedena téměř o devět měsíců později. Příznaky naštěstí spontánně ustoupily bez léčby. Druhá ataka se objevila krátce po diagnóze, projevovala se závratěmi a poruchami zraku. Štěstím i neštěstím pro slečnu XY byla brzká třetí ataka, takže splnila kritérium dvou atak do dvou let pro úhradu protizánětlivé léčby. Poslední čtyři roky je XY bez relapsu, ve stabilizovaném stavu. Již osm let žije s partnerem, po vyslovení diagnózy uzavřeli manželství. Po stabilizaci stavu a po poradě s ošetřujícím neurologem se pokouší otěhotnět. Dva roky bez úspěchu, pak vyhledali centrum asistované reprodukce.

Komentář odborníka

„Udává se, že roztroušená skleróza nesnižuje plodnost, ale exaktní studie o vlivu RS na plodnost doposud nebyla provedena,“ říká doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc., vedoucí lékař IVF centra Pronatal. Podle jeho slov se však na snížené fertilitě může podílet neuro‑imuno‑endokrinní interakce na buněčné a molekulární úrovni. Dysfunkce hypothalamo‑hypofyzo‑ovariální osy se u žen s MS projevují poruchami cyklu. Otázkou je, zda pacientky mají v důsledku RS snížené libido, dyspareunii či anorgasmii. Může se zde uplatnit i předčasné ovariální selhání a další hormonální poruchy (6–8 % žen s RS má poruchu funkce štítné žlázy).

Subfertilita není jen otázkou žen, ale i mužů – pacientů s RS. U nich přichází v úvahu jako příčina poruchy plodnosti snížené libido, erektilní dysfunkce, anejakulace, retrográdní ejakulace. Avšak stejně jako neexistuje dlouhodobé sledování fertility u žen s RS, nemáme k dispozici longitudinální studie sledující hodnoty spermiogramu u mužů s RS. „U mužských pacientů můžeme při metodách asistované reprodukce využít elektro‑ejakulaci a techniky instrumentální extrakce spermií (MESA‑TESE), které se následně použijí ve standardním protokolu IVF,“ uvádí docent Mardešić.

„Pacientky s roztroušenou sklerózou by měly být před otěhotněním ve stabilizovaném stavu, tedy rok bez ataky, a to nejen před léčbou metodami asistované reprodukce. Paní XY se u nás neléčila, poskytoval jsem jen konzultaci,“ komentuje docent Mardešić. „Samotná gravidita vede jen výjimečně k zhoršení průběhu RS, i když kolísání koncentrace hormonů může představovat rizikový faktor RS. Z literárních údajů je známo, že roztroušená skleróza zpravidla nekomplikuje průběh těhotenství. Naopak období prvních tří měsíců po porodu je doba velmi riziková. Naše zkušenosti v souladu s literárními údaji hovoří také o tom, že je nutné pečlivě volit stimulační protokol a vybírat vhodné přípravky,“ dodává.

V databázi centra Pronatal je šest pacientek s RS (v průběhu deseti let). U pěti z nich byl pozorován častěji relaps onemocnění v prvních třech měsících po IVF ve srovnání se třemi měsíci před IVF a s dalšími dvěma tříměsíčními obdobími po IVF (p < 0,05, Friedman test). Relaps se objevil pouze u žen léčených agonisty GnRH v „dlouhém“ protokolu, nebyl popsán relaps po stimulaci antagonisty GnRH.

Publikované údaje

Již v roce 2007 uveřejnil Laplaud a kol. práci (2), v níž zpracovával jedenáctileté údaje z třinácti univerzitních databází. Celkem 32 žen s RS absolvovalo 70 cyklů IVF, v nichž byla 48× provedena stimulace podle protokolu „long“ s agonisty GnRH a 19× s antagonisty GnRH. V prvních třech měsících po IVF bylo signifikantně vyšší riziko relapsu RS (RR 1,60 vs. 0,80). Významně vyšší bylo riziko po stimulaci s agonisty GnRH v „dlouhém“ protokolu (p = 0,025; Wilcoxon pair test).

Correale a kol. (3) uveřejnili před dvěma lety výsledky pozorování u souboru šestnácti pacientek s RS, které podstoupily celkem 26 IVF cyklů se stimulací výlučně agonisty GnRH (nikoli antagonisty). K relapsu RS došlo v 58 % v prvních třech měsících po IVF a prokázalo se devítinásobné riziko vyšší aktivity onemocnění na magnetické rezonanci. V 73 % případů exacerbací se jednalo o nové symptomy a ve 27 % došlo k zhoršení preexistujících symptomů.

Staršího data (1993) je studie Roulleta a kol. se 125 pacientkami s RS v remisi. Zaznamenáno bylo 49 těhotenství u 33 žen: 32 žen porodilo, 17 těhotenství bylo přerušeno. V prvních třech měsících po porodu byl pozorován trojnásobný vzestup relapsu onemocnění (p = 0,05).

První velká prospektivní studie sledující vliv těhotenství a porodu na průběh RS (Vukusic a kol., 5) prokázala nižší frekvenci relapsu onemocnění během těhotenství a signifikantně vyšší počet relapsů (u 1/3 žen) v prvních třech měsících po porodu.

Autoři upozorňují na faktory zvyšující riziko relapsu onemocnění po porodu: relaps onemocnění v roce před otěhotněním, relaps onemocnění během těhotenství a vyšší EDSS skóre na začátku těhotenství.

„Tyto klinické údaje podporují výsledky animálních studií naznačujících, že pohlavní steroidy mají imunomodulační efekt v případech s autoimunní encefalomyelitidou s možným efektem na myelinizaci a remyelinizaci periferního a centrálního nervového systému. Výsledky vedly k úvahám o možném použití steroidů v prevenci relapsu onemocnění, především v postpartálním období,“ doplňuje doc. Mardešić.

Pacientky s RS (včetně paní XY) docent Mardešič uklidňuje, že výskyt poruch plodnosti se neliší u nemocných RS od běžné populace, i když přesná data k dispozici stále nemáme. Při volbě vhodného protokolu ovariální stimulace v souvislosti s IVF lze dosáhnout úspěchu – otěhotnění, aniž by se významně zvýšilo riziko relapsu. Je nutné jednoznačně preferovat stimulační protokoly s antagonisty GnRH, s ohledem na riziko relapsu je „dlouhý“ stimulační protokol s agonisty GnRH relativně kontraindikován.

V období těhotenství a porodu žen s RS nebyla zjištěna vyšší frekvence komplikací oproti kontrolnímu souboru. Těhotenství je období se sníženým rizikem relapsu onemocnění pacientek s RS. Riziko relapsu onemocnění je častější v prvních třech měsících po porodu oproti období před otěhotněním. Proto by měly mít ženy zajištěno včas rodinné zázemí, které bude schopné postarat se o dítě v době jejich ataky RS. Přestože je kojení pediatry považováno za základ zdravého vývoje dítěte, pro ženu s RS představuje velkou zátěž, a proto se po poradě s ošetřujícím neurologem doporučuje kojení jen nezbytně dlouhou dobu a s ohledem na aktuální stav pacientky kojení včas ukončit. Dítě potřebuje maminku v dobré kondici.

Literatura

1. Laplaud DA et al. Increased risk of relapse in multiple sclerosis patients after ovarian stimulation for IVF. Gynecol Obstet Fertil. 2007;35(10):1047–1050

2. Michel L et al. Increased risk of multiple sclerosis relapse after IVF. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83(8):796–802

3. Correale J et al. Increase in multiple sclerosis activity after assisted reproduction technology. Ann Neurol. 2012;72(5):682–694

4. Roullet E et al. Pregnancy and multiple sclerosis: a longitudinal study of 125 remittent patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993;56(10):1062–1065

5. Vukusic S et al. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post‑partum relapse. Brain. 2004;127:1353–1360

Zdroj: Medical Tribune