Robotická chirurgie v gynekologii se staví na vlastní nohy

Misí nově vzniklé společnosti je lepší koordinace aktivit evropských institucí, které se zabývají roboticky asistovanou chirurgií v gynekologii. Členství je otevřeno všem, kdo se zajímají o využití robotické chirurgie v praxi, o budoucí rozvoj nového oboru a technologický vývoj.

Cíle společnosti SERGS (Society of European Robotic Gynaecological Surgery) byly definovány následovně:

- sledovat a dokumentovat klinický dopad roboticky asistované chirurgie na medicínskou praxi;

- vytvořit evropský výbor profesionálů, kteří budou tento nový obor rozvíjet;

- podporovat výzkum týkající se dalšího klinického využití roboticky asistované chirurgie;

- poskytovat a rozvíjet standardy pro vzdělávání a školení specialistů operačního robotického systému da Vinci.

Během prvního kongresu přední odborníci z Evropy i USA seznámili plénum se svými zkušenostmi s roboticky asistovanými výkony, myomektomií a sakrokolpopexí.

Zajímavá byla i ukázka zkušeností v oblasti reprodukční medicíny, konkrétně řešení reanastomózy vejcovodů, o niž se podělili lékaři z Belgie, Švédska a USA. Tubární anastomóza byla prvním roboticky asistovaným výkonem v gynekologii, v roce 1997 jej provedli lékaři v Clevelandu v USA. Nejčastější robotický výkon v gynekologii je však v celosvětovém měřítku radikální hysterektomie pro karcinom děložního hrdla nebo děložního těla. Na první evropskou publikaci dr. Serta z Norska z roku 2006 navazují další články, které pozitivně hodnotí využití roboticky asistované chirurgie při řešení časných stadií karcinomu děložního čípku. Dle informací výrobce systému da Vinci, společnosti Intuitive Surgical, funguje v Evropě 12 aktivních center zaměřených na gynekologické indikace a v USA více jak 200 center.

Onkogynekologii byly věnovány dva dny kongresu. John Boggess z Chapel Hill, USA prezentoval své i mezinárodní zkušenosti a dr. Vitobello z Itálie shrnul závěrem své přednášky výhody roboticky asistované chirurgie v onkologických indikacích oproti laparoskopii – kratší operační časy a vyšší komfort operatéra při zachování minimálně stejného stupně radikality výkonu a shodného procenta komplikací. Robotické výkony lze úspěšně provést i u pacientek s vysokým BMI a velkou dělohou.

Součástí kongresu byl workshop pořádaný společností Intuitive Surgical, který seznámil účastníky s novou generací robotického systému da Vinci.

Musíme konstatovat, že zkušenosti z našeho pracoviště se shodují s prezentovanými daty. Nové poznatky, předvedené techniky a postupy budeme aplikovat i v naší praxi a pokračovat ve výměně informací s ostatními centry robotické chirurgie v Evropě.

Chirurgie 21. století

Robotika v gynekologické chirurgii je i na našem pracovišti v ÚVN Praha spojena se systémem da Vinci. Jeho využití v oboru gynekologie má v případě některých diagnóz pro pacientku přednosti, které jsou jen stěží srovnatelné s jakýmkoliv jiným léčebným řešením, respektive s kterýmkoliv jiným operačním přístupem.

Chirurg, v našem případě gynekolog, při operaci sedí u ovládací konzole robota a má dokonalý přehled o operačním poli díky sledování jeho trojrozměrného obrazu. Rukama ovládá pomocí joysticků operační ramena, která přesně přenášejí jeho pohyby na jemné nástroje uvnitř břišní dutiny pacientky, přičemž zároveň eliminují drobné nepřesnosti, jako je např. chvění rukou.

Operatér tak ovládá na dálku pomocí zmíněných joysticků a také pomocí pedálů tři nebo čtyři ramena robota. Dvě nebo tři drží nástroje, další rameno pak kameru. Chirurg celou operaci sleduje na operační konzoli na monitoru, přičemž přesnost a kontrola prováděného zákroku stoupá na lidsky nedosažitelnou úroveň. Nástroje zde využívané mají sedm stupňů volnosti – degrees of freedom –, čímž v rozsahu možností připomínají lidskou ruku. Tyto nástroje jsou drobné, o průměru jen 5 až 8 mm, přitom disponují poměrně velkou silou, přesností a zároveň šetrností vůči operovaným tkáním, prakticky žádným způsobem nepoškozují tkáně v okolí operovaného orgánu.

Dále se použitím systému da Vinci prakticky stírá technická náročnost v přístupu k pacientům s různým BMI. Také krevní ztráta během operace je ve srovnání s ostatními operačními přístupy celkově vzato výrazně nižší, stavění krvácení je přesně cílené i na nejmenší cévní větve, přitom zůstávají zachovány všechny přednosti miniinvazivní chirurgie, čímž se myslí především kratší doba hospitalizace, rychlejší rekonvalescence, menší náklady na pooperační péči, v neposlední řadě menší bolestivost v místě operační rány atd.

O všech zmíněných výhodách se zmiňujeme na základě znalosti publikovaných zkušeností z renomovaných světových operačních center v Evropě a USA, např. Clinic data from Dr. John Boggess, University of North Carolina, Chapel Hill, NC, American Journal of Obstetrics and Gynecology Oct. 2008, Clinic data from Drs. Thomas Payne and Ralph Dauterive, Ochsner Clinic, Baton Rouge, LA, JMIG May/June 2008 a také na základě skromných zkušeností vlastních (viz graf a tabulku).

K 21. říjnu jeden ze spoluautorů článku, MUDr. Folauf, odoperoval více než šest desítek pacientek, převážně s diagnózou onkologického gynekologického onemocnění, u kterých byla provedena tzv. da Vinci TRH (Total Robotic Hysterectomy).

Všechny operace byly provedeny prakticky bez jakýchkoliv komplikací a operační i pooperační průběh u všech jednotlivých případů potvrzoval výše zmiňované přednosti: žádná konverze, operační čas srovnatelný s výkonem laparotomickým, nižší krevní ztráta, žádná transfuze, výrazně kratší doba hospitalizace, možnost zkrácení doby mezi operací a adjuvantní terapií. Poněvadž naše sdělení nemá mít charakter studie, uvádíme zde tyto údaje pouze obecně.

Jaké jsou tedy dnes všeobecně uznávané indikace pro robotickou operativu v gynekologii? Jsou zde asi tři velké indikační skupiny: onkogynekologie, urogynekologie a reprodukční chirurgie v širším smyslu.

Domníváme se na základě zkušeností operačních center v Evropě a USA i na základě dosavadních zkušeností svých, že jádrem využití robotiky v gynekologické chirurgii bude v budoucnu léčba onkologických gynekologických onemocnění, a to konkrétně operační léčba karcinomu hrdla děložního, karcinomu těla děložního a v některých případech i karcinomu ovaria. Ostatní zmiňované okruhy gynekologických onemocnění, převážně benigního charakteru, která by vyžadovala operační řešení ve smyslu např. da Vinci myomektomie či některé závěsné operace, bude nutno, minimálně v blízké budoucnosti, pečlivě zvažovat, a to vzhledem k vyšší finanční náročnosti robotických výkonů všeobecně.

Pro úplnost uvádíme (dle zdrojů firmy Intuitive Surgical), že v roce 2008 bylo na světě provedeno 19 313 da Vinci hysterektomií, 1 096 da Vinci myomektomií, 13 591 ostatních da Vinci operací, celkem na 34 000 gynekologických operací; většina proběhla v USA. Nárůst těchto gynekologických operací ve světě v průběhu posledních let je poměrně strmý, za současně trvalého poklesu operací otevřených, laparotomických.

Co říci závěrem? Snad jen to, že bychom přáli každému gynekologovi, který má ve svém odborném profilu operační léčbu gynekologických malignit, aby si mohl na vlastní kůži tento stroj sám vyzkoušet a potvrdit (nebo vyvrátit) naše slova a předpoklady, i když dle našeho názoru manifesta non egent probatione.

Zdroj: Medical Tribune