Risk a benefit biologické léčby u rizikové pacientky

Čtyřletá zkušenost s léčbou Orencia u nemocné s revmatoidní artritidou s vysokou vstupní hodnotou Mantoux II (33 mm/II) svědčí pro velký význam individuálního přístupu ke strategii léčby.

Pacientka H. M. (58 let) byla léčena podle dokumentace od roku 2003 pro séropozitivní revmatoidní artritidu, ale potíže měla již mnoho let předtím. Anamnesticky prodělala hepatitidu A. V roce 1999 byla v kontaktu s TBC – spolupacientka na pokoji měla aktivní tuberkulózní onemocnění. U naší pacientky byl tehdy Mantoux 33/II, proto byla léčena INH, ale pro vzestup jaterních testů byla léčba přerušena. V březnu 2008 bylo Mantoux 15/III. TRN oddělení hodnotilo u pacientky zvýšené riziko reaktivace a doporučilo zvážit poměr risk‑benefit další léčby. Při vstupním vyšetření pacientka užívala metotrexát v dávce 10 mg týdně a Aravu 1× denně, Prednison 7,5 mg denně, Coxtral 2 × 1. V minulosti již proběhla léčba salazopyrinem i v kombinaci, cyklosporinem A 200 mg – bez efektu.

Klinický stav byl při zvažování biologické terapie tristní. Pacientka se snažila pracovat, přestože ráno pro bolesti talokrurálního kloubu (TC) vpravo nemohla skoro půl hodiny chodit a tento kloub bolel celý den. Bolelo výrazně i levé koleno, pravé rameno, pravý loket a obě zápěstí, maximum bolesti a ztuhlosti trvalo asi půl hodiny. Bolesti v noci ji budily. Objektivně zjištěna semiankylóza TC kloubu vpravo, ostatní jmenované klouby byly s menšími hydropsy a otokem. DAS28 při vstupu měl hodnotu 5,95.

Laboratorní parametry: FW 72/114, RF 114 IU, anti‑CCP pozitivní 10,3 index, Hb 116, CRP 24,5 mg/l, Quantiferon negativní, HBsAb více než 1000 – stav po hepatitidě (byla očkována jako zdravotní sestra). Ostatní hodnoty KO, CA, JT, glukóza, močový sediment, IgM, IgG, IgA – vše v normě.

RTG rukou a nohou: pokročilé destruktivní změny s erozemi a usuracemi, prakticky zaniklá štěrbina TC kloubu vpravo.

RTG srdce a plic vykazoval normální nález.

Po zvážení poměru risk‑benefit a vzhledem k vyčerpaným možnostem syntetických DMARDs jsem se rozhodl 12. 3. 2009 pro zahájení biologické léčby. Vzhledem ke zvýšenému riziku možné reaktivace TBC nebyl zvolen jako lék první volby TNFα blokátor, jelikož je z literatury známo, že biologická léčba cílící na tumor nekrotizující faktor alfa zvyšuje možné riziko reaktivace latentní TBC (1). Jako lék první volby byl zvolen abatacept; při jeho aplikaci se doporučuje monitorovat pacienta z hlediska rizika reaktivace TBC, přímá kauzalita však prokázána nebyla.

Při zahájení léčby abataceptem (Orencia) bylo ukončeno podávání metotrexátu a Aravy, které byly dlouhodobě bez efektu. Rovněž byla snížena vzhledem ke cushingoidnímu syndromu dávka Prednisonu na 5 mg denně.

Vývoj onemocnění po zahájení biologické terapie abataceptem:

Ve 12. týdnu byl stav výrazně zlepšen, noční bolesti vymizely, ruce nebolí ani během dne, pobolívá jen pravý TC kloub. DAS28 2,76 (oteklých 0, bolestivých 0, VAS 22 mm). Pacientka se subjektivně cítí spokojena. Laboratorně došlo k výraznému poklesu zánětlivých hodnot: FW 35/75, CRP 5,9 mg/l, KO: Hb 122, anti‑CCP 6,9 index, ostatní hodnoty nadále v normě.

V dalším období se stav udržuje v oblasti nízké aktivity. Vzhledem k rizikovosti pacientky není navyšován Prednison ani se nekombinují syntetické DMARDs, a to i přes skutečnost, že nebylo dosaženo remise. Pacientka nadále pracuje, nemá invalidní důchod.

V týdnu 52 je FW 25/56, KO: Hb 125, ostatní hodnoty v normě. DAS28 2,6 – po roce léčby bylo tedy dosaženo remise i při monoterapii samotným abataceptem (Orencia).

Ve sledovacím období byly opakovaně prováděny opichy TC kloubu vpravo, na obou dolních končetinách měla pacientka již před zahájením biologické terapie chronické otoky bérců charakteru masivního lymfedému. Kožní lékař navrhoval lymfodrenáž, ke které však nedošlo. V srpnu 2010 proveden náraz Prednisonem v hodnotě 20 mg denně, ke klinickému zlepšení došlo v říjnu 2010, avšak nadále FW zůstává 76/113, CRP 29 mg/l. Quantiferon zůstává nadále negativní, TRN kontroly bez známek aktivní TBC, hodnota Mantoux II se nemění (15/III). Pro obezitu a sklon ke cushingoidnímu syndromu s retencí tekutin provedena změna z Prednisonu na Fortekortin 4 mg denně. V zájmu omezení nežádoucích účinků denně podávaného kortikoidu proveden pokus pulzního podání Solu‑Medrolu 500 mg jedenkrát měsíčně. Za měsíc po provedené změně došlo k výraznému poklesu zánětlivých laboratorních parametrů (FW 8/29, CRP 0,4 mg/l), k úpravě KO: Hb 125, ostatní hodnoty v normě. Došlo i k vymizení chronických otoků dolních končetin, pacientka uvedla, že se cítí jako zdravá. Byl snížen Fortekortin na 2 mg denně. Dominovaly pouze koxalgie při koxartróze III. stupně vpravo. Provedena totální endoprotéza pravé kyčle 5/2012. Pooperační průběh byl normální a došlo k rychlému zhojení. Pacientka byla pohyblivá bez opory, nadále pracuje jako zdravotní sestra.

V říjnu 2013, tedy 4,5 roku od zahájení léčby abataceptem (Orencia), se pacientka cítí nadále téměř jako zdravá. Nemá ranní ztuhlost, nemá noční bolesti, trvale pracuje, vymizely i chronické masivní otoky bérců (tento efekt nelze zcela vysvětlit – mohl by být dán spíše do souvislosti se změnou kortikoidní terapie z Prednisonu na Fortekortin). Objektivně jsou klouby plně hybné, bez otoků, pouze TC kloub vpravo je mírně prosáklý, ale nebolestivý. Je laboratorně stabilizována (FW 31/65, KO: Hb 133, CRP 4,9 mg/l, DAS28 2,54).

Monitorování rizika reaktivace TBC: květen 2013 RTG srdce a plic a spirometrie zcela v normě. Quantiferon opakovaně negativní, Mantoux II negativní (!). Nedošlo k aktivaci TBC.

Diskuse:

Kazuistika popisuje průběh RA u pacientky, jejíž léčba byla výrazně omezena proběhlou latentní TBC. Vzhledem k vysoké vstupní hodnotě Mantoux II by pacientka nemohla být podle stávajících guidelines léčena. Po zvážení možného přínosu biologické léčby, který převážil nad rizikem reaktivace TBC, byla přesto biologická léčba zahájena. Léčba přinesla nesrovnatelně lepší kvalitu života téměř na úrovni zdravého jedince (viz průběh a DAS skóre). Nedošlo k reaktivaci TBC ani po 4,5 roku. Z popsaného případu je zřejmé, že individuální přístup k jednotlivým pacientům při zvážení všech rizik léčby je naprosto nezbytný. V uvedeném případě tento postup přinesl nesrovnatelné zlepšení kvality života pacientky. K normalizaci hodnoty Mantoux mohlo dojít odstupem od primárního infektu nebo vlivem imunosupresivní terapie.

Zdroj: Medical Tribune