Revmatoidní artritida – boj na poli biologické léčby, nebo boj o zdraví pacienta? Kam vlastně míříme?

Společnost Pfizer na satelitním sympoziu v rámci 17. kongresu EULAR položila mnohé otázky týkající se léčby revmatoidní artritidy. V rámci večerního sympozia se odpovědí zhostili přední odborníci ze světa revmatologie.

Předsednického křesla a úvodního slova se ujal profesor Robert J. Moots (Liverpool, Velká Británie). Otázkou, jak se můžeme poučit z minulosti v léčbě revmatoidní artritidy, se zabýval profesor Juan J. Gómez‑Reino (Santiago de Compostela, Španělsko), nad tím, jak nahlížet na budoucnost ve světle dnešních poznatků o biologické léčbě a biosimilars, se zamyslel doktor Eduardo Mysler (Buenos Aires, Argentina).

Dlouhá cesta na bitevní pole

Za posledních dvacet let prošla léčba revmatoidní artritidy (RA) velkými změnami – od strategií, které se soustředily především na úlevu od symptomů, až k vývoji léků účinkujících na vlastní aktivitu onemocnění. Tyto léky se ukázaly jako velice efektivní ve zpomalení nebo dokonce zastavení progrese strukturálního poškození kloubů, jež se poté odráží v následné invalidizaci pacienta. Prohlubující se znalost a pochopení imunitního systému, genetiky a biologie ve spojení s léky, jako jsou malé molekuly, DMARD a biologika, nám umožnily léčit revmatoidní artritidu zcela jiným, novým způsobem, než tomu bylo před dvaceti lety.

Nové strategie v léčbě revmatoidní artritidy mění spektrum pacientů, kteří revmatologa navštěvují. Již není typické, aby se nemocný do ordinace dostavil v kolečkovém křesle. Velké množství pacientů nemá při zahájení terapie žádné kostní poškození a tento stav je díky dobře nastavené terapii dlouho zachován. V dobách minulých byly k dispozici pouze konvenční DMARDs (disease‑modifying anti‑rheumatic drugs), jejichž účinek byl suboptimální a léčba nebyla cílena na podstatu onemocnění. Biologická léčba se zasloužila o významné zlepšení výsledků léčby včetně kvality života pacientů, kteří mají v mnoha případech možnost vrátit se do práce a žít plnohodnotný život. Omezení pacienta je tím menší, čím dříve od projevů onemocnění začneme pacienta efektivně léčit.

V minulosti však spolu s objevením biologické léčby vyvstaly mnohé opodstatněné pochybnosti a obavy. Při znalosti mechanismu účinku bylo jasné, že léčba modifikující imunitní systém s sebou ponese určitá rizika. Z podstaty vyplývá například všeobecně známé vyšší riziko infekčních onemocnění. Zvýšení infekčních komplikací u pacientů s RA léčených biologickou léčbou je patrné pouze v observačních, nikoli však v randomizovaných studiích (například infekce HZV, TBC apod.). Obavy ze zvýšeného rizika tuberkulózní infekce provázely uvedení přípravků zaměřených proti TNFα. Recentní data však ukazují, že skutečnost může být jiná. Pokud jsou dodržována doporučení ohledně vyšetření před zahájením léčby a dalšího režimu, je riziko infekce stejné nebo dokonce nižší než u běžné populace.

Obdobně, jako jsou infekce obávanou komplikací, zdají se být nádorová onemocnění při biologické léčbě pro mnohé pacienty a lékaře ožehavým tématem. V případě RA je například riziko lymfomu stejné pro pacienty na biologické léčbě jako pro ty, kteří biologickou léčbu neužívají. Riziko lymfomu je však v obou případech zvýšené oproti běžné populaci. Ani incidence melanomu se u populace pacientů s revmatoidní artritidou na biologické léčbě oproti pacientům, kteří biologikum nedostávají, nezvyšuje.

Velké národní registry, jako je BSRBR (British Society for Rheumatology Biologics Register), ukazují, že biologická léčba je v navození remise velice účinná. Šance na remisi je tím vyšší, čím dříve je biologická léčba zahájena. Biologická léčba se tedy prokázala jako efektivní v navození remise. Dosažení a udržení léčebné odpovědi souvisí s mírou produkce a typem protilékových protilátek (anti‑drug antibodies). Vyšší imunogenicita přípravku je obvykle spojena s vyšší produkcí protilátek. Biologika typu monoklonálních protilátek se ukázala více imunogenní než biologika jiných struktur. Koncentraci protilátek však mohou do určité míry snižovat protizánětlivé přípravky jako například metotrexát.

Vypovídajícími parametry účinnosti v klinické praxi jsou i frekvence přerušení a délka setrvání v léčbě podle hodnocení z registrů. V nedávno publikované metaanalýze (Souto, 2016) velkého počtu pacientů z mnoha registrů a zdravotnických databází měl etanercept významně nižší poměr přerušení léčby z důvodu neúčinnosti nebo nežádoucích účinků než infliximab a adalimumab.

Efekt biologické léčby se odvíjí od mnoha proměnných – klinického stavu pacienta, trvání choroby, vybraného biologika a další léčby. Při dobře cílené a promyšlené strategii léčby je biologická léčba dobrou zbraní na „bitevním poli“ revmatoidní artritidy.

Kam léčba RA směřuje?

Jaké jsou však naše cíle? Je to remise, nebo zlepšení kvality života? Je naším cílem vyvinout léky, které dosáhnou těchto cílů v randomizovaných studiích, nebo mít léky, které dokážeme nabídnout širokému počtu pacientů? Pro léčbu revmatoidní artritidy je kruciální včasné zahájení léčby stejně jako výběr vhodného léku. Měli bychom tedy biologickou léčbou léčit všechny nemocné revmatoidní artritidou? Avšak ne všichni nemocní takovou léčbu potřebují. Jak poznat pacienta vhodného pro biologickou léčbu, aniž bychom čekali, až vyčerpáme ostatní terapeutické možnosti? Zde by se hodil jednoduchý biomarker, který však zatím k dispozici nemáme. Prozatím se musíme soustředit na to, jak zpřístupnit léčbu pro většinu pacientů. Jsou stále země, kde jsou přípravky biologické léčby dostupné, ale pro jejich vysokou cenu je pojišťovny pro pacienty s mírným postižením neproplácejí. Vysoce účinný lék tedy pacient dostane v pozdní fázi nemoci, kdy jsou již některé změny nevratné. Možným řešením jsou biosimilars, jejichž uvedení na trh znamená snížení ceny biologických léků, a tím lepší přístup k biologické léčbě pro nově diagnostikované pacienty. Snížená cena léků dovolí pojišťovnám úhradu pro pacienty s mírnějším postižením a jejich využitím se předejde progresi onemocnění a invalidizaci pacienta.

Biologika jsou komplexní léky, jejich výroba je na rozdíl od malých molekul velice složitá a jakákoli změna ve výrobním procesu může vést ke změnám účinnosti i bezpečnosti.

Biosimilars nemohou být a nejsou zcela stejné jako referenční přípravek. Mají však svůj význam v rozšíření přístupu k biologické léčbě pro větší počet pacientů Biosimilars bychom v léčbě RA používat měli, ale musíme být jako při každé imunomodulační léčbě na pozoru, musíme si všímat varovných příznaků vedoucích k potenciálním komplikacím a postupovat podle platných protokolů a doporučení.

Otázkou však zůstává, zda pacienta na biologické léčbě, jehož klinický stav je příznivý, převádět na potenciálně nákladově efektivnější biosimilární přípravek, nebo zůstat na dosavadní úspěšné léčbě i přes vyšší náklady. Výsledky účinnosti a bezpečnosti jednostranné změny léčby jsou dostupné zatím jen z klinických studií u relativně malého počtu pacientů léčených poměrně krátkou dobu. Rovněž zatím nevíme, zda je možné pacienty switchovat vícekrát mezi různými biosimilars a jaké mohou být celkové dlouhodobé výsledky včetně imunogenicity. Tyto otázky bude v bližší budoucnosti řešit mnoho revmatologů. Je třeba najít rovnováhu mezi náklady a výsledky léčby a přísně zvážit situaci u každého individuálního pacienta. Nesmíme zapomenout, že stejně jako zbraň je lék použitý bez rozmyslu škodlivý a může pacientovi uškodit, přičemž nezáleží na jeho ceně.

Zdroj: Medical Tribune