Rány u onkologických pacientů

I letos se výroční XX. celostátní kongres s mezinárodní účastí na téma mezioborové spolupráce při léčbě ran a kožních defektů konal v Pardubicích pod odbornou garancí České společnosti pro léčbu rány (ČSLR). V bloku věnovaném onkologické problematice představil prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D., z Onkologické a radioterapeutické kliniky LF UK a FN v Plzni návrh doporučení péče odborných společností pro léčbu ran u onkologických pacientů.

Prezentovaný návrh dokumentu je společným výstupem Sekce podpůrné léčby a péče České onkologické společnosti ČLS JEP, České společnosti pro léčbu rány, Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP a České asociace sester. Finální podoba dokumentu by měla být zdravotníkům k dispozici na konci léta tohoto roku.

Téma ošetřování onkologických ran je poměrně specifické – onkologičtí pacienti jsou velmi rizikoví, a to s ohledem na skutečnost, že samotné onkologické onemocnění, chemoterapie a další onkologická léčba způsobují poruchu obranyschopnosti, pacienti jsou kachektičtí, malnutriční a mají často omezenou mobilitu. Tyto problémy spolu s řadou dalších zhoršují hojení onkologických ran. Jedná se především o dekubity, traumata, bércové vředy a další defekty.

Problematika onkologických ran je významná a týká se řádově stovek pacientů ročně. Onkologické rány zahrnují jednak skupinu poškození v souvislosti se samotnou onkologickou léčbou a dále rány vzniklé v souvislosti s vlastním nádorem. Většinou se však jedná o kombinaci obou uvedených skupin.

Onkologická léčba, chemoterapie a rovněž i cílená biologická léčba bývají jednak vlastní příčinou rozvoje rány, jednak narušují fyziologické hojení. „Na druhou stranu rány – maligní exulcerované nádory postrádají schopnost přirozeného hojení a bez onkologické léčby, která by řešila vlastní malignitu, není prakticky žádná šance na zhojení, i kdybychom používali sebemodernější přípravky a prostředky,“ zdůraznil prof. Vokurka. Rána vzniklá rozpadem nádoru bez současné onkologické léčby postrádá možnost fyziologického hojení, přítomno je vysoké riziko infekce, sekrece, krvácení či zápachu. Určitou limitací v péči o ránu pacienta je navíc využívání prostředků hojení s obsahem stříbra, protože může docházet k interakcím s radiačním zářením, a tím i k poškozování tkání.

Charakteristika předkládaného dokumentu

Předkládaný návrh doporučení péče odborných společností pro léčbu ran u onkologických pacientů sestává z několika kapitol. První část je věnována charakteristikám a diferenciální diagnostice onkologických ran. Druhá část dokumentu se zaměřuje na organizaci péče o pacienta a vyplývá z ní, že péče o onkologickou ránu musí být péčí multioborovou.

Z pohledu dostupnosti odborníků je potřeba vedle zdravotnického pracovníka se zvláštní odbornou způsobilostí v péči o onkologické rány zajistit dle konkrétní situace dostupnost chirurga, dermatologa, nutricionisty, psychologa, algeziologa, farmaceuta, nutričního terapeuta, sociálního pracovníka a paliatra. V případě indikované onkologické léčby by základním pracovištěm měla být právě onkologie. Pokud je pacient již bez onkologické léčby, pak je žádoucí péče specializované ambulance pro léčbu rány, ať už v rámci akutní nebo následné lůžkové péče, či v rámci domácí nebo hospicové péče. U pacientů v terminálním stadiu onemocnění je třeba k ráně přistupovat poněkud odlišným způsobem – hlavním cílem léčby by měla být symptomatická úleva, nikoli snaha s využitím všech dostupných prostředků ránu zahojit, neboť kompletní zhojení již mnohdy ani není možné. Důležité je maximální přizpůsobení se situaci pacientů z hlediska volby a dostupnosti materiálů pro hojení ran a dále i dostupnosti péče o tyto pacienty. Nezastupitelná je úloha sestry poskytující paliativní domácí péči v součinnosti s praktickým lékařem.

Třetí část předkládaného dokumentu je věnována prevenci, kde je klíčový komplexní přístup. Hlavním ukazatelem je rozvaha, zda přítomná onkologická rána je u pacienta dána onkologickou léčbou, což by mělo mít za následek modifikaci onkologické léčby s cílem prospět hojení rány, anebo zda se jedná o ránu, která je dána vlastní malignitou, kde se očekává, že bude docházet k progresi této malignity. V tomto případě je žádoucí zvolit onkologickou léčbu, která by průběh onemocnění lépe ovlivnila.

Preventivní možnosti se liší podle plánované léčby. V řadě ošetřovatelských přístupů existují doporučení, kdy je potřeba posoudit stav pacienta a řešit problémové oblasti, jako je mobilita, soběstačnost a spolupráce pacienta, jeho nutriční stav, komorbidity, riziko dekubitů, sociální zázemí a dostupnost lékařské a ošetřovatelské péče. Prevence při radioterapii skýtá řadu opatření v průběhu ozařování a do zhojení:

Režimová opatření:

• oděv z bavlny bez tlaku a tření v ozařované oblasti (pozor na švy, řetízky, batoh atp.),
• v ozařované oblasti neholit žiletkou, optimálně ani strojky (hrozí poranění a riziko infekce),
• v ozařované oblasti nepoužívat leukoplast (riziko poškození pokožky),
• stínit ozařované oblasti, v okolí používat hypoalergenní přípravky s vysokým UV filtrem,
• extrémnější teplotní výkyvy jsou nevhodné (saunování, ledování),
• omývat vlažnou vodou, používat jemné mýdlo s neutrálním pH, nekoupat se v přírodních tocích a bazénech (riziko infekce, vysoušecí efekt chlorované vody),
• opatrnost při používání deodorantů/antiperspirantů (individuálně dráždění pokožky),
• pokožku osušovat přikládáním měkkého ručníku – netřít,
• nepoužívat zásypy, olej, vazelínu a sádlo do ozařované oblasti.

Prostředky a přípravky ochrany kůže:

• při vysokém riziku zvážit využití silikonových tenkých krytí nebo voděodolných bariérových filmů ve spreji, krému nebo gelu – doporučena aplikace 30–60 minut před ozářením,
• nejdříve dvě hodiny před ozářením provést obklad oplachovým roztokem anebo hydratačním přípravkem (2× denně, pak dle potřeby se zvýšeným obsahem vody).

V rámci prevence při chemoterapii a cílené (biologické) léčbě se mohou objevit problémy v podobě defektů připomínajících akné, může se projevit i zvýšená citlivost kůže na sluneční záření. Cílená léčba tedy může způsobit fotosenzitivní reakce. Ochrana před slunečním a UV zářením je nutná u cytostatik s fotosenzibilizujícím potenciálem (fluorouracil, kapecitabin, gemcitabin, cisplatina a taxany). Velkým problémem jsou efekty spojené s extravazací cytostatik.

Prevence při cílené onkologické léčbě:

• protilátky anti‑VEGF– přerušení léčby čtyři týdny před operací a nepokračovat do čtyř týdnů nebo do zhojení,
• inhibitory BRAF, EGFR – ochrana před sluncem,
• inhibitory EGFR – promazávání kůže mastnými krémy, obsah 2–5 % močoviny v přípravku je výhodou, žádoucí je ochrana před UV zářením.

Čtvrtý a nejobsáhlejší oddíl představovaného dokumentu je věnován léčbě a péči, tj. zhodnocení charakteru rány a jejího ošetřování. Jedná se o přehledový návod, jak k jednotlivým typům onkologických ran přistupovat. Zhodnotit léčbu onkologické rány by měl primárně onkolog, případně radioterapeut či chirurg. U některých pacientů úplné zhojení není možné, a proto je potřeba léčbu vést směrem k zachování kvality života pacienta. Při posuzování rány je žádoucí zhodnotit její lokalizaci, rozsah, hloubku, sekreci, krvácení, infekci, nekrózu, otok, zápach a bolest. Důležité je při případné infekci mikrobiologické vyšetření rány.

Pro adekvátní volbu krycích a adhezivních materiálů je podstatné ověření fragility kůže. „Převazy u onkologických ran je potřeba provádět častěji a intenzivněji, než je doporučováno u ran s přirozeným hojením, a velmi opatrně, protože onkologické rány jsou vysoce rizikové a náročné na masivní sekreci, nekrózy, nekrotizace, bakteriální kontaminace a infekce,“ poznamenal prof. Vokurka. Doporučeno je používání atraumatických krycích materiálů a krytí bez obsahu stříbra. Karcinom je často vaskularizovaný, dost často krvácí, anebo je karcinom blízko velkých cév, což přináší při odstraňování nekrózy další riziko krvácení.

Pro onkology je neocenitelnou pomocí uvolnění preskripce krycích materiálů vlhké terapie a využívání dostupných možností a předností moderních přístupů hojení ran. Péče o onkologické rány je jednou z hlavních priorit České onkologické společnosti ČLS JEP.