Působí omega‑3 jako placebo?

The New England Journal od Medicine (NEJM) uveřejnil 9. května 2013 výsledky kohortní, randomizované, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie, která prokazuje, že užívání 1 g omega‑3 nenasycených mastných kyselin denně lidmi s již existujícím vysokým kardiovaskulárním rizikem má stejný efekt jako podávání stejného množství olivového oleje (placebo), jinými slovy podávání omega‑3 nenasycených mastných kyselin pacientům s vysokým kardiovaskulárním rizikem nesníží riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, ani pravděpodobnost hospitalizace pro toto onemocnění, alespoň ne více než olivový olej.

Z literatury jsou známy práce (NEJM 2011, Lancet 1999, 2001, 2008), v nichž jsou popisovány pozitivní účinky omega‑3 polynenasycených mastných kyselin u pacientů po infarktu myokardu nebo se srdečním selháním na další prognózu, konkrétně na snížení kardiovaskulárního rizika. Připisuje se jim též ovlivnění arytmií, aterosklerózy, zánětlivých a trombotických procesů. O prospěchu výše zmíněných omega‑3 je laická veřejnost denně informována většinou formou reklamy výrobců potravinových doplňků s odvoláním na „lékařská doporučení“. Jakákoli verifikace je tedy vřele vítána.

The Risk and Prevention Study Collaborative Group chtěla potvrdit hypotézy o pozitivních účincích omega‑3 nenasycených mastných kyselin velkou prospektivní studií, jež by kvantifikovala prospěch omega‑3 u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, kteří ještě neprodělali infarkt myokardu. Proto uspořádala velkou studii podle pravidel evidence based medicine (randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná), která probíhala v ordinacích 860 italských praktických lékařů.

Studie se zúčastnilo celkem 12 513 pacientů (studii dokončilo 10 172 pacientů), kteří byli rozděleni do dvou ramen. Jedna skupina užívala denně 1 g omega‑3 nenasycených mastných kyselin (polynenasycené estery mastných kyselin s podílem eikosapentanové a dokosahexanové nižším než 85 %, v poměru od 0,9 : 1, do 1,5 : 1), druhé skupině byl podáván olivový olej jako placebo. Medián setrvání ve studii byl pět let.

Do studie byli zahrnuti pacienti s vysokým mnohočetným kardiovaskulárním rizikem, s klinickými známkami postižení cév aterosklerózou, nebo s dalšími okolnostmi, které pacienta podle názoru praktického lékaře zařazují k lidem s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Kritéria vysokého kardiovaskulárního rizika byla definována jako přítomnost minimálně čtyř znaků z následujících (u diabetiků, alespoň jeden z následujících): věk 65 let nebo starší, mužské pohlaví, hypertenze (nebo užívání antihypertenziv), hypercholesterolémie (nebo užívání hypolipidemik), kouření, BMI vyšší než 30 kg/m2 (obezita), anamnéza rodinného výskytu kardiovaskulárních onemocnění (u otců nebo bratrů ve věku nižším než 55 let, u matek a sester ve věku pod 65 let). Klinické známky aterosklerózy byly charakterizovány jako angina pectoris, postižení periferních tepen, anamnéza iktu nebo tranzitorní ischemické ataky, resp. arteriální revaskularizační léčba. Vyloučeni byli nemocní, kteří již prodělali infarkt myokardu, s přecitlivělostí na omega‑3 nenasycené mastné kyseliny, celkově špatný stav svědčící pro krátkodobé přežití nemocného a neschopnost nemocného podepsat informovaný souhlas.

Cílem bylo kardiovaskulární úmrtí, infarkt i hospitalizace

Primárním cílem studie byl kumulativní počet úmrtí, non‑fatální infarkt myokardu a non‑fatální iktus. Analýza předběžných dat po roce sledování však prokázala nižší počet událostí zahrnutých jako primární cíl, než se očekávalo (pouze 1,4 % oproti 2 % očekávání), takže se do kritérií primárních cílů zahrnul navíc sloučený čas k úmrtí pro kardiovaskulární onemocnění nebo hospitalizace pro kardiovaskulární příčiny.

Sekundárními cíli byly sloučený čas k úmrtí, non‑fatální infarkt a non‑fatální iktus, koronární úmrtí a náhlé úmrtí pro srdeční onemocnění. Po explorativní analýze byly přidány: non‑fatální koronární příhoda a závažná ventrikulární arytmie. Do dokumentace studie se zapisovaly všechny příhody – viz výše, jež byly následně přezkoumány komisí kardiologů, internistů a neurologů, kteří nebyli součástí výzkumného týmu.

Překvapivý průběh studie

Sledování 12 513 pacientů probíhalo od února 2004 (nábor byl ukončen v březnu 2007) a medián sledování činil pět let; 6 244 nemocných bylo randomizováno k užívání omega‑3 nenasycených mastných kyselin, 6 269 dostávalo jako placebo olivový olej.

Průměrný věk ve studii byl 64 let, 65 % byli muži, 47,9 % činili diabetici, 29,5 % mělo v anamnéze aterosklerotické potíže, 20, 8 % mělo minimálně čtyři závažné rizikové kardiovaskulární faktory (kromě diabetu). Charakteristiky souboru byly v obou skupinách velmi podobné.

Výsledky byly překvapivé – u obou skupin došlo ke snížení kardiovaskulárního rizika v parametrech: koncentrace triglyceridů (pokles o 0,32 mmol/l u omega‑3 skupiny a 0,22 mmol/l u placeba), nesignifikantně vzrostla koncentrace HLD cholesterolu u skupiny aktivně léčené. Odchylky ostatních parametrů od výchozí hodnoty byly u obou skupin stejné (krevní tlak, tepová frekvence, koncentrace celkového a LDL cholesterolu, glykémie či výše glykovaného hemoglobinu).

Příhody primárního cíle se objevily u 1 478 pacientů (11,8 %): u 733 (11,7 %) užívajících omega‑3 a u 745 (11,9 %) sledovaných na placebu (HR 0,97; 95% CI 0,88 až 1,08; p = 0,58).

Ani u sekundárních cílů nebyl shledán rozdíl – kardiovaskulární úmrtí ve skupině omega‑3 činilo 2,3 %, v placebové skupině 2,2 % (HR 1,03; 95% CI 0,82 až 1,30; p = 0,80). Nebyl rozdíl ani v hospitalizacích pro kardiovaskulární příčiny (9,9 % vs. 10,1 %). Jediný významný rozdíl byl shledán v přijetí k hospitalizaci pro srdeční selhání (1,5 % vs. 2,3 %) ve prospěch omega‑3.

Následnou analýzou se zjistilo, že z užívání omega‑3 mohou nepříliš významně profitovat spíše ženy (v kritériích primárního cíle, HR 0,82; 95% CI 0,67 až 0,99; p = 0,04). Autoři sami jsou však k těmto dvěma dílčím výsledkům velmi skeptičtí.

V diskusi v časopisu NEJM autoři uvádějí, že výsledky mohou být ovlivněny specifiky regionu a typickými stravovacími návyky, které vedou obecně k nižšímu kardiovaskulárnímu riziku. Dodávají však, že jejich výsledky jsou konzistentní se studií ORIGIN, která při testování léčby diabetu měla jako dílčí cíl ověření účinků omega‑3 u pacientů s porušeným glukózovým metabolismem.

Závěr autorů je jednoznačný – podávání omega‑3 nenasycených mastných kyselin pacientům s vysokým kardiovaskulárním rizikem nesníží riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, ani pravděpodobnost hospitalizace pro toto onemocnění (alespoň ne více než olivový olej).

Zdroj: Medical Tribune