Progredující charakter chronického žilního onemocnění ukazuje na nutnost léčby od počátečních stadií

MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D. (Dermal Centre Mělník), seznámila praktické lékaře s novými poznatky ve fyziologii otoků žilního původu a MUDr. Zuzana Navrátilová (DermAngio s.r.o. Brno) se zaměřila na praktickou stránku diagnostiky a léčby tohoto stavu vycházející z nových doporučených postupů pro léčbu chronického žilního onemocnění, které byly publikovány koncem roku 2016 v časopise Practicus. Tento článek přináší souhrn přednášek.

Patofyziologie otoků souvisejících s chronickým žilním onemocněním

Filtrace a resorpce Za fyziologického stavu se zhruba 30 % objemu cirkulující krve nachází v tepnách, 65 % v žilách a 5 % v kapilárním řečišti. Jedním z úkolů mikrocirkulace je udržovat perfuzní tlak. Na arteriolárním konci kapilárního řečiště je hydrostatický tlak 30–35 mm Hg, na venulárním konci 10–15 mm Hg. V celé kapiláře je stálý onkotický tlak 20–25 mm Hg (obr. 1, 2). To umožňuje přesun látek z krve do tkání podle tlakového gradientu na arteriolárním konci kapilár a naopak návrat tekutiny a odpadních produktů zpět do kapiláry na jejím venulárním konci (Starlingův zákon). Téměř veškerá tekutina, která se z krve dostává do intersticia, je absorbována zpět kromě asi 10 %, jež jsou odváděna lymfatickým systémem do žilního systému.

Otoky

Pokud dojde k porušení rovnováhy filtrace a resorpce na kapilární membráně, tedy když filtrace převáží nad resorpcí a odtokem lymfy, dochází k nadměrnému hromadění tekutiny v intersticiálním prostoru. Příčinou může být vzestup gradientů hydrostatických tlaků mezi lumen kapiláry a intersticiem (žilní nedostatečnost, delší imobilizace, flebotrombóza či pravostranné srdeční selhávání), pokles gradientu onkotických tlaků (hypoproteinemie např. u hepatopatií, nefrotického syndromu, nebo destrukce tkáně při úrazu, ischemii či zánětu), vzestup permeability kapilární stěny (např. při zánětu, diabetu, ICHDK, v teple, působením toxinů) nebo porucha lymfatické drenáže. Vzniká otok.

Hyperosmolární otoky můžeme rozdělit na flebedém, lymfedém, flebolymfedém, lipedém a lipolymfedém (diferenciální diagnostiku viz tab. 1).

Flebedém

Při flebedému dochází ke zvýšení kapilárního hydrostatického tlaku v důsledku městnání žilní krve (žilní hypertenze) daného obstrukcí nebo refluxem. Vzniká v případě, že stupeň kapilární filtrace překročí stupeň lymfatické drenáže. Projevuje se již v časných stadiích onemocnění (C0s) pocitem otékání či napětí v nohách. Později se vyskytují již skutečně objektivní otoky, zejména u osob se zaměstnáním, ve kterém se dlouho stojí. Tento otok je omezen na dolní končetiny, může být jednostranný i oboustranný, symetrický i asymetrický, bývá různě intenzivní, měkký, kůže je teplejší, bez známek zánětu, zhoršuje se při dlouhodobém stání a při elevaci se symptomy i projevy zmírňují. Přes noc otok vymizí.

Rozlišujeme 3 stadia flebedému:

• latentní otok charakterizovaný pocitem tíhy, pálení a neklidných nohou s převahou příznaků na konci dne a s ústupem po elevaci končetin;

• flebedém, tzv. dynamická nedostatečnost, kdy je otok klinicky zjevný. Je nízkobílkovinný, měkké, těstovité konzistence s pozitivním „pitting testem“ (zanechává důlek v místě tlaku prstu) a s negativním Stemmerovým znamením (nemožnost chytit kožní řasu na 2. prstu nohy). Maximum změn nalézáme perimaleolárně. Otok regreduje při elevaci končetin. Může být příčinou výraznějších subjektivních příznaků, jako jsou bolest, pocit tíhy v nohou, noční křeče aj.;

• flebolymfedém (obr. 3), tzv. flebolymfostatický otok, kdy již lymfatické cévy nejsou schopny dále kompenzovat množství intersticiální tekutiny a edém se stává trvalým, ireverzibilním. Rozšiřuje se na dorsum a prsty. Původně měkký otok se stává vysokoproteinovým, vazivově se organizuje, dochází k fibrotizaci podkoží a posléze k rozvoji trofických kožních změn.

Stemmerovo znamení je pozitivní. Možné jsou kožní změny.

Na vzniku flebedému se podílí genetická predispozice a faktory zevního prostředí opakující se v čase. Dochází ke změnám v makrocirkulaci i v mikrocirkulaci. V žilách je narušen tok krve, mění se smykové napětí, dochází k interakci mezi leukocyty a endotelem a následně k chronickému zánětu žilní stěny a chlopní. Ten je příčinou remodelace žilní stěny, nedomykavosti chlopní, refluxu a chronické hypertenze. Žilní hypertenze se přenáší do kapilár, kde také nastávají morfologické změny jako dilatace, elongace, zvýšená permeabilita, konvoluty. Zpomaluje se tok krve, dochází ke shlukování erytrocytů, tvoří se mikrotromby a vzniká hypoxie. Deformace kožních kapilár se projeví jako mikrovarixy (metličkové žíly), zvýšená propustnost kapilár vede k otoku, bolesti a následně k fibróze, hypoxii až nekróze tkáně.

Zpomalení progrese chronického žilního onemocnění

Změny na kapilárách se zvyšují se stupněm CEAP (Clinical‑Etiology‑Anatomy‑Patophysiology) klasifikace (tab. 2).

Jsou přítomny již ve stadiích C0–C2, tedy před rozvojem otoku. Nabízí se proto otázka: Můžeme léčbou redukovat dopad žilní hypertenze na změny v mikrocirkulaci pacientů s chronickým žilním onemocněním? Nové důkazy s nejčastěji užívaným venotonikem, které byly prezentovány na kongresu UIP (Union Internationale de Phlebology) v dubnu 2016 v Římě, ukázaly, že mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF; v ČR registrována pod obchodním názvem Detralex):

• normalizuje funkční kapilární denzitu, čímž zlepšuje výživu tkáně,

• snižuje průměr kapilár,

• snižuje průměr dermální papily, což je ukazatel otoku,

• redukuje inhibitor aktivátoru plazminogenu 1 (PAI‑1), čímž je doložen jeho fibrinolytický efekt,

• snižuje množství adhezních molekul, jako doklad svého protizánětlivého působení (tab. 3).

Lipedém

Podstatou lipedému je hyperplazie a hypertrofie tukové tkáně, která vyvolává zvyšující se intercelulární tlak. Ten vede k obstrukci malých lymfatických cév. Následkem je progredující lymfatická insuficience, lymfostáza a otok. Akumulace a zadržování tekutiny je příčinou hypoxie, nekrózy, zánětu a zvýšené fragility kapilár. Zvýšený objem tkáňové tekutiny – a tím i objem lymfy – může přetížit lymfatický systém až k lymfostáze. Vzniká lipolymfedém. Postižené podkoží není oporou svalům, což vede k dysfunkci žilně‑svalové pumpy, k žilní hypertenzi a k dalšímu zhoršování otoku. Tento stav se označuje jako lipoflebolymfedém.

Lymfedém

Drenážní kapacita lymfatického systému je za normálních podmínek desetkrát vyšší než fyziologické množství lymfatického zatížení vodou a proteiny. Jde o funkční rezervu lymfatického systému. Jako lymfedém se označuje porucha lymfatické drenáže při normální kapilární filtraci. Následkem lymfostázy je zvýšená aktivace neutrofilů, aseptický zánět a fibrózní přestavba tkáně s narušením buněčného metabolismu. Rozlišujeme lymfedém primární a sekundární (např. po erysipelu).

Terapie otoků žilního původu

Cíle léčby otoků Léčba otoků má být zaměřena nejen na redukci otoku, ale především na odstranění jeho příčiny, odstranění bolesti, zánětlivých změn, popř. na vyhojení vředů. Důležitou součástí terapie je prevence recidivy, zánětlivých komplikací a ulcerací.

Nejčastější příčinou otoků dolních končetin je chronické žilní onemocnění (CVD), resp. jeho těžší formy – tzv. chronická žilní insuficience (CVI). Klinický obraz otoku se liší v závislosti na stadiu žilního onemocnění, kterému by měla být přizpůsobena i léčba. Jedním z hlavních cílů je ale vždy úprava poruchy mikrocirkulace.

Léčba zahrnuje zevní kompresi, podávání venofarmak, lymfodrenáž, cvičení a režimová opatření.


Zevní komprese

Zevní komprese představuje základní pilíř konzervativní terapie chronického žilního onemocnění ve stadiu C3–C6 dle CEAP. Je prokázáno, že vytváří zevní bariéru proti šíření otoku, snižuje kapilární filtraci, zvyšuje reabsorpci lymfy zvýšením lymfatické drenáže, stimuluje endogenní fibrinolýzu, zlepšuje žilní drenáž, potlačuje žilní dilataci, podporuje ortográdní tok krve, snižuje žilní reflux a žilní hypertenzi, má lokální protizánětlivý účinek a zvyšuje parciální tlak kyslíku v tkáních. Správně aplikovaná komprese je tedy kauzální léčbou CVI. Podmínkou účinné léčby je ale její správné terapeutické použití.

Komprese má své kontraindikace, a to absolutní, jimiž jsou okluze periferních tepen (ABPI < 0,5), dekompenzovaná ischemická choroba srdeční, akutní bakteriální infekce kůže či mokvavý ekzém, a relativní – dekompenzovaná hypertenze, srdeční arytmie, angiopatie a polyneuropatie.

Zásadou kompresivní terapie je individuální přístup vycházející z posouzení stavu onemocnění, životního stylu pacienta a jeho adherence k léčbě. Neplatí již dřívější dogmata, že komprese musí mít kontinuálně gradovaný tlak nebo že nesmí končit v místě varixu. Podstatné je, že u kompresivních elastických punčoch se používají dlouhotažné materiály, zatímco u komprese typu bandáže materiály krátkotažné. Rozlišujeme několik typů komprese.

• Jednoduchá kompresivní bandáž je indikována u CVI s flebedémem, u tromboflebitidy, flebotrombózy, stavů po operacích varixů a po skleroterapii. Používají se krátkotažná obinadla, která zajišťují nízký klidový tlak a vysoký aktuální pracovní tlak.

• Vícevrstevná kompresivní bandáž je indikována u flebolymfedému, ulcus cruris venosum, lipodermatosklerózy a hypodermitis. Její správná aplikace vyžaduje použití bavlněného tubulárního obvazu a polstrovacího materiálu, kompresi prstů a krátkotažná obinadla (obr. 4).

Střední tlak komprese (35–45 mm Hg) volíme u otoků žilní etiologie, posttrombotického syndromu a bércových vředů. Vyšší tlak (> 45 mm Hg) se doporučuje u pacientů s projevy lymfedému, u rozsáhlého flebolymfedému, u méně mobilních starších pacientů a obézních osob. Naopak nižší tlak (15–25 mm Hg) je vhodný u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK) a s indexem kotník/ paže (ABPI) 0,5–0,8 a u osob se špatnou tolerancí kompresivní léčby. V současné době jsou již dostupné systémy pro měření tlaku pod bandáží. Systémy Kikuhime^® či Picopress^® lze využít ke zhodnocení vývoje tlaku pod bandáží v oblasti kotníku v závislosti na poloze a pohybu, graduovaného tlaku pod bandáží nebo pod kompresivní elastickou punčochou.

• Kompresivní elastické punčochy jsou indikovány u flebedému a flebolymfedému ve stadiu redukce a stabilizace otoku. Lze je použít ve stadiu C0– C5. Jejich použití je vhodné v době těhotenství a při porodu, u osob pracujících vestoje či u pacientů s arteriovenózní malformací. Nošení elastických punčoch je zvláště důležité ve stadiu C5. Je prokázáno, že trvalá komprese po zhojení bércového vředu zajistí v 90 % případů prevenci recidivy. Je třeba dbát na použití správného materiálu, rozsahu komprese, vhodné kompresní třídy a velikosti punčoch. Možné je i zhotovení návleku na míru.

Farmakoterapie

Farmakoterapie CVD je doporučena ve stadiu C0s–C6s dle CEAP. Podle výsledků nedávné rozsáhlé metaanalýzy mají některá venofarmaka prokazatelný účinek na zmírnění žilní bolesti a otoku. Jde zejména o mikronizovanou purifikovanou flavonoidní frakci diosminu a hesperidinu (Detralex), dále o hydroxyethylrutosidy a listnatcový extrakt (tzv. ruscus extrakt). Nejvíce důkazů má MPFF/Detralex, který vykazuje komplexní mechanismus účinku – kapilároprotektivní, lymfotropní, venotonický a protizánětlivý účinek. Navíc, nejaktuálnější studie doložily signifikantní vliv na ochranu struktury a funkce žilních chlopní i kožních kapilár (tab. 3)

Při podávání Detralexu byla prokázána významně větší redukce otoku kotníku ve srovnání s jinými venotoniky (obr. 5).

Klinická účinnost Detralexu je dána jeho účinkem nejen na žilní stěnu, ale také protizánětlivým působením na úrovni mikrocirkulace, kde snižuje porušenou permeabilitu kapilár a tím omezuje prostupnost velkých makromolekul do intersticia. Společně se zlepšením lymfatické drenáže to vysvětluje jeho výrazný antiedematózní účinek (obr. 6).

Rozsáhlé důkazy o účinnosti mikronizované purifikované flavonoidní frakce odrážejí také nejaktuálnější doporučené postupy pro podávání venofarmak. Podle systému GRADE má MPFF/Detralex jako jediné venofarmakum nejvyšší úroveň doporučení – číslo 1 – při zmírnění příznaků a projevů CVD u nemocných ve stadiu C0s–C6s a je vůbec jediným venofarmakem doporučeným při hojení bércových vředů žilní etiologie do kombinace s kompresivní a lokální léčbou. Účinnost Detralexu při zmírnění otoků dokládá i studie EDET, které se zúčastnilo 27 center v České republice. Celkem 215 českých pacientů s projevy flebodynamické insuficience bylo po dobu 6 měsíců léčeno Detralexem 500 mg 2 tablety denně. Detralex přidaný ke kompresivní terapii vedl po šesti měsících léčby k významnému průměrnému snížení objemu bérce o 121 cm³ (p < 0,001) (obr. 7).

Lymfodrenáž Manuální nebo přístrojová lymfodrenáž stimuluje lymfatické kapiláry a povrchový lymfatický systém. Vede ke zvýšení lymfatické drenáže a žilního otoku při venolymfostatické nedostatečnosti, stimuluje endogenní fibrinolýzu a působí jako prevence hluboké žilní trombózy. Jedná se výhradně o terapeutickou lymfodrenáž poskytovanou vyškoleným zdravotníkem ve zdravotnickém zařízení.

Cvičení

Cvičení jako součást terapie CVD slouží ke snížení žilní hypertenze, a to zvláště ve stadiu venolymfodynamické insuficience (flebedému). Menší efekt má v pokročilých stadiích venolymfostatické insuficience. Lze využít speciální protiotokovou gymnastiku, jízdu na kole, plavání či nordic walking. Cvičit je třeba vždy s aplikovanou kompresí. Vhodné je častější kratší cvičení.

Režimová opatření

Pacienti s CVD by měli dodržovat i specifická režimová opatření. Měli by se vyvarovat dlouhého stání a sezení, nezvedat těžká břemena, odříct si saunu a horké koupele, nepřetěžovat dolní končetiny, pečovat o pravidelnou stolici, nenosit těsné prádlo, předcházet nadváze a věnovat se dostatečně pohybové aktivitě, včetně cvičení k posílení žilně‑svalové pumpy. Opatrnosti je také třeba s aplikací hormonální antikoncepce a hormonální substituční léčby u žen.

Závěr

Léčba flebedému spadá do kompetence praktického lékaře, flebologa či angiologa. Flebolymfedém by měl léčit lymfolog ve spolupráci s flebologem či angiologem. Předpokladem správné volby terapeutického postupu je znalost patofyziologických změn podmiňujících otoky při CVI. I malé odlišnosti v terapii flebedému a flebolymfedému mohou významně ovlivnit účinnost léčby.

Zdroj: MT