Profylaxe má smysl i u dospělých hemofiliků

Je to i díky stále sílícímu důrazu na preventivní přístup, respektive na profylaktické podávání chybějících koagulačních faktorů nemocným s těžkou formou onemocnění. Tato terapie je v tuzemsku dobře dostupná pro dětské pacienty, dospělí se k ní ale dostanou podstatně méně často, přestože i u nich má zásadní vliv na kvalitu života.

Včasná a účinná terapie již vzniklého krvácení má u hemofilie stále zásadní význam. Hlavním principem léčby těžké formy onemocnění je ale předcházení krvácení trvalou substitucí chybějícího faktoru. „Touto profylaxí koncentraci příslušného faktoru v krvi zvyšujeme jen relativně málo. Pacienta tím z kategorie těžké hemofilie (s koncentrací faktoru pod jedno procento) přesunujeme ‚pouze‘ do kategorie střední. Zabráníme tak ale většině krvácivých komplikací – a to je hlavním smyslem léčby. Krvácení zpravidla není nebezpečné ani tak svou velikostí, málokdy je hemofilik ohrožen vlastní ztrátou krve, jestliže pomineme polytrauma nebo nutnost mimořádně náročného operačního výkonu. Nekrvácí více, on krvácí déle. To, co jej ohrožuje především, je depozice krve tam, kde běžně nebývá, tedy především krvácení do kloubů a následný rozvoj hemofilické artropatie. Bez léčby dochází k rychlému rozvoji invalidity se zoufalou kvalitou života. Fatální pak samozřejmě může být intrakraniální krvácení,“ říká MUDr. Jan Blatný, Ph.D., primář Oddělení dětské hematologie FN Brno.

Nepoznáte, že ten kluk je hemofilik…

V poslední dekádě se u nás etablovala profylaxe primární, kdy se se substitucí začíná už kolem jednoho roku věku, nejpozději však po první krvácivé příhodě, ještě před jakýmkoli poškozením kloubů. „Okolí v podstatě nemusí vůbec zaznamenat, jak vážně nemocní tito chlapci jsou – vedou téměř normální, velmi kvalitní život. Primární profylaxe je nyní zlatý standard léčby dětí s těžkou formou hemofilie ve většině zemí, v České republice je u dětských pacientů hrazena a plošně zavedena od roku 2006,“ uvádí MUDr. Blatný. Díky profylaktické léčbě se u dětí snižuje výskyt krvácení zhruba na třetinu. S tím koreluje i RTG nález na kloubech. „Jen čtvrtina dětí na profylaxi má podle RTG vyšetření poškozené klouby, bez profylaxe to jsou tři čtvrtiny,“ dodává MUDr. Blatný.

Pokud se s touto pravidelnou léčbou začíná až po opakovaných krváceních, je nutné ji považovat již za profylaxi sekundární; v případě, že je dlouhodobá substituce zahájena až v dospělém věku, kdy má předejít především závažným a život ohrožujícím krvácením a zabránit zhoršení již existujícího poškození pohybového aparátu, jde o substituci terciární.

Redukce krvácení může být u dospělých ještě vyšší než u dětí

„Dlouho se říkalo, že u ‚starého‘ hemofilika to nemá smysl. Dnes už je to ale jinak. Již rozvinuté poškození kloubu profylaxe sice nezlepší, toho lze v některých případech dosáhnout chirurgickým výkonem, profylaxe ale významně redukuje bolest a zvyšuje kvalitu života. I u šedesátiletého pacienta bychom o profylaxi měli uvažovat. Její přínos jednoznačně dokládá například studie SPINART. Redukce počtu krvácení v ní byla ještě větší než u dětí. Stačila přitom relativně malá dávka.“

Určitá část hemofiliků se (typicky v období dospívání) rozhodne pro ukončení profylaxe – obtěžuje je třikrát týdně si aplikovat látku do žíly, cítí se tím svázáni, nechtějí se lišit od vrstevníků. Často se ale k profylaxi vracejí – právě proto, že krvácejí. „To jsou nepřímé důkazy, že profylaktická léčba má význam i v dospělosti.“

Neptejme se jenom, co to stojí, ale také, co za to dostaneme

Profylaxe samozřejmě něco stojí. „Oproti léčbě ‚on demand‘ ale nejde o řádový rozdíl. U dětí je cena profylaxe zhruba dvakrát vyšší, za to si kupujeme kloubní zdraví na desítky let dopředu. Často v medicíně investujeme milionové částky ve snaze přidat měsíc života a mnohdy o sporné kvalitě. U hemofilie umožňujeme žít našim nemocným normální, plnohodnotný život. Věříme, že naši dětští pacienti již nebudou v budoucnosti potřebovat nákladné operace – například výměna poškozeného kloubu formou totální endoprotézy může vyjít na několik milionů, při komplikacích i na desítky milionů korun. Nebudou již čerpat sociální dávky v takové míře. Nebudou trávit většinu svého života v nemocnicích. Budou naopak schopni přispět do státního rozpočtu a tedy i na zdravotnictví stejně jako ostatní občané. Musíme se ale přestat zajímat jen o to, kolik to stojí, ale dávat náklady vždy do korelace s tím, co za to v celonárodním měřítku získáme,“ říká MUDr. Blatný.

V současné době je v České republice profylaxe dostupná pro indikované dětské pacienty bez omezení, pokud o to stojí. Jsou tak léčeni všichni nemocní narození v druhé polovině devadesátých let a později. Dospělí, kteří takto léčeni nebyli, se ale k profylaxi dostávají spíše výjimečně. Příslušné evropské doporučení přitom věk nijak nezohledňuje. Říká se v něm: „Profylaxe by měla být dostupná všem osobám s hemofilií, protože bylo prokázáno, že zlepšuje chronické postižení kloubů. Profylaxe rovněž podporuje a zlepšuje sociální situaci osob s hemofilií a zmírňuje následky jejich onemocnění.“

Podle MUDr. Blatného přitom praxe v mnoha centrech ukazuje, že při léčbě on demand se nakonec spotřebuje stejně peněz, ale s daleko horšími výsledky – což platí pro děti i pro dospělé. Dalším z přínosů profylaxe je omezení vzniku inhibitoru – vzácné, ale velmi závažné komplikace hemofilie. „V tomto případě pacient na podání chybějícího faktoru reaguje tvorbou protilátek – lék podáme a on se okamžitě zneutralizuje. Léčba je pak neúčinná a navíc svoji funkci ztrácí i zbytek faktorů, které organismus produkuje. Cena léčby je potom vyšší o několik řádů – dosahuje i desítek milionů korun. Ti nejdražší pojištěnci jsou třeba právě i hemofilici s inhibitorem,“ vysvětluje MUDr. Blatný. Inhibitor nejčastěji vzniká na začátku léčby. „Časná primární profylaxe riziko jeho rozvoje snižuje asi o šedesát procent. V ČR máme nyní zhruba patnáct hemofiliků s inhibitorem. Bylo jich více, jsme ale v jeho léčbě (opětovném navození imunitní tolerance) docela úspěšní,“ popisuje MUDr. Blatný s tím, že profylaxe může být kvalitně a bezpečně vedena plazmatickými i rekombinantními preparáty. Maximální bezpečnost poskytují rekombinantní preparáty.

Hemofilie už není indikací k přerušení těhotenství

Zásadní změna v prognóze nemocných s hemofilií se zobrazuje i v poradenství, kterého se takto zasaženým rodinám dostává: „Rodinám, kde je pravděpodobnost onemocnění, nabízíme prenatální vyšetření. Jsme schopni jim říci, zda budou mít hemofilika. Dříve to byla indikace k ukončení těhotenství, dnes už to tak není,“ popisuje MUDr. Blatný.

Zhruba u třiceti procent dětí jde ale o tzv. novou mutaci, kdy rodinná zátěž nebyla známá – o nemoci se tedy dopředu neví. „Typicky se první obtíže objevují, když dítě začne lézt a stoupat si. Dochází ke krvácení, nejdříve do svalu a spolu s pokusy o chůzi i do kloubu. Obvykle se přes svého praktického lékaře rychle dostane do specializovaného centra, někdy ale diagnóze hemofilie předchází např. podezření na syndrom týraného dítěte.“

Na rozdíl od minula se také nemocným doporučuje přiměřená fyzická aktivita. „Svalový korzet kolem kloubu je nejlepší prevencí poškození. Jsou sporty, především ty kontaktní, které by hemofilik dělat neměl. Máme ale mezi našimi pacienty i hokejisty, nejsme tu od toho, abychom něco zakazovali, můžeme jen doporučovat. Ve většině případů jsou naši pacienti, respektive jejich rodiny dostatečně zodpovědní na to, aby výhody, které jim profylaxe dává, využívali, ale nezneužívali.“

Pro efektivní léčbu těžké hemofilie není v současnosti jiná cesta než opakované podávání koncentrátu chybějícího faktoru do žíly. „Tuto aplikaci ale naprostá většina pacientů bez problémů zvládá v domácím prostředí. Dokáží to i některé předškolní děti. Přesto velmi vítáme další pozitivní změnu, která je na obzoru. Tou jsou faktory s prodlouženým účinkem, které je možné aplikovat třeba i jednou za dva týdny. Již je máme k dispozici v rámci klinických studií. Určitě mají potenciál zvýšit adherenci pacientů k léčbě.“

Registr jako nástroj optimalizace terapie

V poslední době pak sílí naděje, že v dohledné budoucnosti bude k dispozici genová terapie. „Již je možné gen s faktorem zavést do organismu, zatím však dochází k reakci, a to i ve formě tvorby inhibitoru. Musíme dělat vše pro to, aby se naši pacienti dočkali v co nejlepším stavu okamžiku, kdy se podaří tyto bariéry překonat.“

České děti s hemofilií mají přitom v tomto směru šanci srovnatelnou s podobně postiženými evropskými vrstevníky. „Nejsme na tom hůře než jiné vyspělé státy. Oproti řadě jiných zemí máme jednu velkou výhodu – díky registru Českého národního hemofilického programu (www.cnhp.cz) velice přesně víme, jak naše pacienty léčíme, a tato zpětná vazba nám pomáhá léčbu optimalizovat a stále zlepšovat. Podle údajů tohoto registru je profylaxe schopná snížit počet krvácení za rok u dětí v průměru z 13 na 6 a u dospělých dokonce z 23 na 6 – dospělí totiž mají kvůli dříve špatně dostupné/nedostupné léčbě klouby v horším stavu a častěji do nich krvácejí. Přitom pokud jde o dostupnost této léčby, právě vůči dospělým pacientům cítíme velký dluh,“ zakončuje MUDr. Blatný.

Zdroj: MT