Problematika abúzu a závislosti u pacientů se schizofrenií

Abúzus nebo závislost na návykových látkách je nejčastější komorbiditou schizofrenie. Prevalence se uvádí od 15 do 65 procent podle toho, o jakou návykovou látku se jedná. Je totiž třeba odlišovat abúzus legálních látek, který je velmi častý, nebo abúzus, respektive závislost na nelegálních látkách. Touto problematikou se zabývalo sympozium Závislosti u schizofrenie a jejich léčba, které proběhlo začátkem ledna v rámci 59. česko‑slovenské psychofarmakologické konference v Jeseníku.

Jak v běžné populaci, tak v populaci pacientů se schizofrenií je nejčastější abúzus tabáku a alkoholu. Na třetí místo se dostává ilegální látka, kterou je kannabis. Této látce se v poslední době věnuje velká pozornost, jelikož se zdá, že její užívání je rizikovým faktorem pro rozvoj schizofrenie. Právě u pacientů s psychiatrickým onemocněním je totiž látková závislost rozšířenější než v běžné populaci. U nemocných se schizofrenií je nejčastější závislost zejména na nikotinu, alkoholu, amfetaminových psychostimulanciích, opiátech, ale právě i na marihuaně.

Podle evropské zprávy zkoumající prevalenci užívání drog vyzkoušel každý čtvrtý Evropan ilegální drogu, přičemž k nejčastějším patří kanabinoidy a stimulancia, méně pak opioidy, jejichž užívání je více rizikové, a to dokonce víc, než bylo v minulosti. Navíc se často pojí s mortalitou. K současným trendům patří, že roste čistota drog, jejich koncentrace a objevují se nové neznámé látky, které je obtížné stanovovat. Roste i problém se syntetickými drogami a častěji než v minulosti se užívají kombinace drog. Výroba drog se přibližuje ke spotřebiteli – cesta je kratší, jednodušší a stále častější je internetový obchod.

Klinické souvislosti mezi schizofrenií a drogami

„Skutečnost, že drogy mohou vést k indukci psychotických symptomů i u psychicky zdravých osob nebo mohou nepříznivě ovlivnit manifestaci a průběh schizofrenického onemocnění, je všeobecně známa. Opakovaný výskyt toxických psychóz u pacienta často vede k poklesu diagnostické ostražitosti a manifestaci schizofrenických příznaků se nevěnuje dostatečná pozornost,“ varuje MUDr. Ľubomíra Izáková, PhD., z Psychiatrické kliniky LF UK a UN v Bratislavě. Důsledkem je podle ní používání nevhodných terapeutických postupů a zhoršení prognózy pacienta.

Z hlediska výskytu psychotických příznaků v souvislosti s drogami se uvádějí tři základní stavy:

• akutní intoxikace,
• abstinenční stav,
• toxická psychóza.

Podle zjištěných dat preferují pacienti se schizofrenií psychostimulační drogy před tlumícími a užívají je dvakrát až pětkrát častěji než běžná populace. U těchto pacientů se přitom vyskytuje častěji abúzus než závislost a užívání těchto látek může často souviset i s pokusem o samoléčení.

U schizofrenických pacientů s látkovou závislostí bývá nejen, jak bylo řečeno, vyšší riziko opožděné diagnózy nebo stanovení nesprávné diagnózy, ale i závažnější psychopatologie, menší spolupráce při léčbě, účinnost léčby je nižší, prevalence somatických problémů je vyšší, hospitalizace častější, velmi často bývá závažně postiženo jejich psychosociální fungování a jejich problémové chování, častá je nezaměstnanost, bezdomovectví a násilné či kriminální chování.

Velmi často se v současnosti vyskytuje psychotická symptomatika v souvislosti s užíváním kanabinoidů a psychostimulancií, často s jejich kombinací. Jde zejména o mladé lidi, kdy je začátek užívání méně nápadný, drogy jsou lacinější, a tedy lépe dostupné. Jak připomněla MUDr. Izáková, kanabinoidy dokáží vyvolat toxickou psychózu, ale i participovat na rozvoji endogenní psychózy.

K psychotickým příznakům užívání kanabinoidů patří:

• „pozitivní‑like“ syndrom
• • derealizace, depersonalizace
  • poruchy vnímání času
  • paranoidita
  • halucinace

• „negativní‑like“ syndrom
• • apatie
  • demotivace
  • sociální a pracovní selhání
  • sociální izolace
  • redukce zájmů

• kognitivní syndrom
• • poruchy paměti a pozornosti
  • poruchy exekutivních funkcí

Tyto příznaky se přitom nevyskytují současně, ale objevují se v různých obdobích.

Pokud jde o amfetaminy a metamfetaminy, jde o látky příbuzné, kde je velmi těžké určit, kterou z nich uživatel právě konzumuje, většinou jde o jejich směs v různém zastoupení těchto látek. Jejich mechanismem účinku je zvýšení koncentrace dopaminu či serotoninu, přičemž tyto látky mají i neurotoxický efekt. „Bylo identifikováno více rizikových faktorů u uživatelů těchto látek trpících schizofrenií. Z hlediska drogy jsou to vysoké dávky, častá konzumace a kombinace s jinými drogami. Z hlediska schizofrenie je to komorbidita s poruchami osobnosti, závislostmi na alkoholu, depresivními poruchami, organickým poškozením mozku,“ vyčísluje MUDr. Izáková.

Léčba schizofrenie a abúzu návykových látek

Léčba abúzu má svá specifika, z nichž nejmarkantnější je non‑adherence, která je daleko vyšší než u psychotiků bez závislosti. Abúzus je obecně považován za indikátor non‑adherence – pacienti s duální diagnózou totiž vysazují podle některých studií medikaci rychleji a mnohem častěji. U závislých nemocných schizofrenií se popisuje i vyšší výskyt motorických nežádoucích účinků léků. Duální diagnózy jsou specifické i vysokou somatickou komorbiditou. U těch, kteří pijí často alkohol, dochází četněji k poškození gastrointestinálního traktu, kardiovaskulárního systému, centrálního a periferního nervstva. Chronické kouření marihuany zase může podle některých studií vést například k inzulinové rezistenci.

Co se týče léčby, tam je podle řady autorů – i když se nejedná o randomizované studie – nejvíce důkazů u nemocných se schizofrenií a abúzem alkoholu či kannabisu pro účinnost klozapinu. „Některé starší studie prokázaly, že z ostatních látek tricyklická antidepresiva jako přídatná léčba k antipsychotikům mohou snižovat craving u závislých na kokainu. Pro užití anticravingových látek – akamprosátu a naltrexonu při abúzu alkoholu a metadonu a buprenorfinu u závislých na opiátech – máme pouze limitovaná data, nicméně jsou doporučována,“ uvádí prof. MUDr. Eva Češková, CSc., z Psychiatrické kliniky LF MU a FN v Brně. Právě tam se na psychiatrické klinice v letech 2006–2011 zaměřili na analýzu léčby hospitalizovaných s diagnózou schizofrenie a schizofrenní porucha s abúzem/závislostí na návykové látky. Analyzováno bylo 737 hospitalizací delších než pět dnů u 462 pacientů. Z rozboru léčby podle prof. Češkové vyplynulo, že pacienti s abúzem byli častěji léčeni polyterapií – hlavně kombinacemi antipsychotik. Detailní rozbor naznačil, že údaj o komorbidním abúzu/závislosti není při volbě akutní léčby příliš zohledňován, a to navzdory tomu, že jejich výskyt stoupá a mohou nepříznivě ovlivňovat průběh onemocnění.

Nikotinismus u schizofreniků

Mnohem častější než v běžné populaci je u pacientů se schizofrenií i kouření. „Jeho prevalence se v této subpopulaci odhaduje na 60 až 90 procent, zatímco např. v celé české populaci starších 15 let je to okolo 30 procent. Dlouhodobá studie u pacientů se schizofrenií, kteří kouří, ukázala, že fatální poruchy spojené s užíváním tabáku byly u pacientů se schizofrenií signifikantně častější než v běžné populaci. Očekávaná doba dožití je o 20 procent nižší než v běžné populaci, což představuje dobu zhruba 15 let. Právě kouření bylo identifikováno jako jeden z nejrizikovějších faktorů,“ popisuje MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D., z Psychiatrické kliniky LF MU a FN v Brně s tím, že právě tento faktor je přitom ovlivnitelný.

„U pacientů se schizofrenií je nejen dvakrát až třikrát častější abúzus tabáku než u běžné populace, ale je i jedním z faktorů podílejících se na zvýšené mortalitě a morbiditě, konkrétně na kardiovaskulárních a respiračních onemocněních. Někdy se udává pozitivní efekt kouření na kognitivní funkce, který je ale ve světle posledních studií přinejmenším sporný,“ vyčísluje dopady kouření u pacientů se schizofrenií lékař.

Kouření má vliv i na koncentraci antipsychotik v séru, takže nemocní se schizofrenií, kteří kouří, potřebují až dvojnásobné dávky léků. Nedávno proběhla velká diskuse, zda kouření jako takové může mít svůj vliv na samotný vznik schizofrenie. Vycházelo se např. ze studie ukazující, že kouření je spjato s vyšším výskytem psychotické poruchy, studie ukazující asociaci nižšího věku začátku kouření a vyššího rizika rozvoje psychóz a konečně i ze studie dokládající, že kouření je prospektivně spojeno s vyšším rizikem schizofrenie, přičemž toto riziko je závislé na dávce, tedy počtu vykouřených cigaret. Další studie se zabývala kouřením a suicidialitou u pacientů s psychózou, a dokonce potvrdila, že redukce kouření vede u těchto pacientů ke snížení suicidiality. Výzkumy ukazují, že kouření u těchto pacientů představuje vedle rizika suicidiálního jednání i rizikový faktor pro samotný vznik schizofrenie. „Provedené studie jasně ukazují, že má význam snažit se o redukci kouření u pacientů se schizofrenií,“ zdůraznil MUDr. Ustohal.

Jaké jsou u nás možnosti léčby? I léčbu závislosti na nikotinu lze rozdělit na farmakologickou a nefarmakologickou. Z farmakologických se u nás vedle nikotinové substituce nejčastěji používá bupropion a vareniklin. Z nefarmakologických metod lze využít např. repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci, která se ukazuje jako účinná zejména v počtu snížení cigaret, navíc je účinná i u jiných závislostí. Její účinnost dokládá MUDr. Ustohal studií, do níž bylo zařazeno 35 pacientů se schizofrenií na stabilní medikaci, z nichž 18 podstoupilo aktivní stimulaci a 17 „shamovou“ stimulaci. U první skupiny došlo k poklesu vykouřených cigaret o 13 procent, kdežto u druhé k nárůstu o jedno procento. Rozdíl mezi aktivní a placebovou stimulací byl podle MUDr. Ustohala statisticky významný a přetrvával i po třech týdnech od ukončení stimulace.

„Výsledky studií ukazují, že kouření je u pacientů se schizofrenií jednoznačně negativním jevem, ale i to, že existují metody, jak farmakologické, tak nefarmakologické, které jsou účinné v redukci kouření, nebo dokonce v ukončení kouření i u této subpopulace kuřáků,“ uzavírá MUDr. Ustohal.

Zdroj: MT