Problém jódového deficitu se na našem území definitivně zvládnout nedá
Nedostatek přirozeného jódu na území České republiky je dán již tím, že jde o vnitrozemský stát a také charakterem geologického podloží. Proto je třeba přívod tohoto biogenního prvku do značné míry suplementovat uměle, jinak dochází ke zvýšenému výskytu tyreopatií se všemi důsledky. „Jakmile si organizátoři preventivních programů oddechnou a řeknou si, že jódový deficit je zvládnutý, tak dochází k jeho prohloubení. Tento problém se definitivně zvládnout nedá. Je tady, na našem území, daný jednou provždy. Můžeme se jej tedy jenom snažit trvale kompenzovat, aby nedocházelo k zhoršování zdravotního stavu populace,“ říká prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc., z pražského Endokrinologického ústavu, jeden z předních odborníků, kteří s uvedenou problematikou spojili podstatnou část svého profesního života.
Nejdůležitějším zdrojem je mléko
V praxi jde přitom o dynamický proces s mnoha proměnnými – kromě odborníků řady specializací a orgánů státní správy je třeba zapojit také výrobce i veřejnost. Motivaci spotřeby jódem obohacených potravin a potravinových doplňků nelze stimulovat příliš, aby nedošlo k přesmyknutí do opačného extrému. Je přitom nutné intervenovat u velmi heterogenních rizikových skupin. To vše není možné bez sběru dat. Na konferenci v Českých Budějovicích bylo prezentováno hned několik studií, které umožňují, aby tento program byl skutečně řízený.
Šlo například o práci RNDr. Ireny Řehůřkové, PhD., a jejích kolegů z Oddělení analýzy bezpečnosti potravin Státního zdravotního ústavu Brno, která se týkala dietární expozice zdroji jódu. Vyplývá z ní, že průměrná expoziční dávka pro českou populaci dosáhla 145 mikrogramů jódu na osobu a den, což je hodnota přijatelná, dalo by se říci optimální. Až do roku 2003 expoziční dávky jódu stoupaly. Na následném poklesu se však podepisuje i změna metodiky výpočtu. Když se v závěru minulého století zintenzivnilo úsilí o řešení jódového deficitu, předpokládalo se, že hlavním nástrojem suplementace bude obohacená sůl, případně že se uplatní zvyšující se spotřeba ryb. Dominantním zdrojem jódu je nicméně mléko a mléčné výrobky. Analýza z období od července 2011 do listopadu 2012 však ukazuje, že množství jódu v něm silně kolísá a dosahovalo 340 mikrogramů na litr. Horní přijatelný limit pro populaci tak není překročen. Důležitým zdrojem je i pečivo, polovina jeho výrobců užívá sůl s jódem. Mořské ryby ještě stále mají spíše okrajový význam, nedostaly se mezi 9 nejdůležitějších zdrojů jódu. Autoři této práce shrnují, že expoziční dávka jódu odhadovaná pro populaci České republice nepředstavuje zdravotní riziko z hlediska toxicity. Přiměřené použití jódované soli neohrožuje zdraví konzumentů, nejdůležitějším zdrojem je mléko, a to v každém věku.
Monitoring jódového zásobení novorozenců
Jednu z nesporných rizikových skupin z hlediska přívodu jódu představují novorozenci. Prof. MUDr. Olga Hníková, CSc., z Kliniky dětí a dorostu 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze popisuje zkušenosti svého týmu získané při monitoringu jódového zásobení novorozenců ČR: „Víme že, jódový deficit provází lidstvo během jeho dlouhé historie. Byl a je příčinou mentální retardace celých populací. Systematicky se začal řešit až v druhé polovině minulého století, kdy také vznikaly rozsáhlé epidemiologické studie. Nejdůležitějším prvkem z řady profylaktických opatření bylo řízené přidávání jódu do jedlé soli. Kontrolní výsledky z provedené v 90. letech ukázaly, že i když došlo k významnému zlepšení, zásobení jódem stále není optimální,“ říká na úvod.
Nejprve O. Hníková představuje menší studii z roku 1992, která proběhla v 10. pražském obvodu: „Sledovali jsme zásobení jódem právě u rizikových skupin – novorozenců a jejich matek. Sběr dat zahrnoval měření koncentrace jódu v moči a vyšetření štítné žlázy palpačně i ultrazvukem. Vyšetřovali jsme těhotné ženy v 3. trimestru a novorozence narozené ve FN Královské Vinohrady 5. den po porodu. Měli jsme také možnost srovnání jódurie u čtyřtýdenních kojenců, jejichž matky byly saturovány denní dávkou 100 mikrogramů jódu a stejně starými dětmi, u nichž k takové saturaci nedošlo. Zde jsme dokumentovali značné rozdíly. Poměrně nízké hladiny jódu vyšly i u dětí, které nemohly být kojeny.“
S pomocí grantové podpory pak proběhla další studie, kde již byly zapojeny 3 oblasti. Vzorky kromě pražské vinohradské porodnice pocházely také z porodnice v Příbrami a Ústí nad Labem, v každé bylo vyšetřováno po 50 novorozencích s matkami, pátý den po porodu. Kromě stanovení jódurie a vyšetření štítné žlázy proběhlo i zjištění koncentrací hormonů štítné žlázy. „Výsledky z jednotlivých oblastí se poměrně výrazně lišily, nejlepší byly na Ústecku, kde byl medián hodnoty koncentrace jódu v moči dětí na tu dobu slušný, 77 mikrogramů, v Praze činil 46 mikrogramů, a nejhůře dopadla Příbram s 28 mikrogramy. Příbramsko bylo v minulosti endemickou oblastí pro tyreopatie z nedostatku jódu, podobný výsledek se tam tedy dal očekávat. Hodnoty naměřené u novorozenců korelovaly s hodnotami matek,“ popsala O. Hníková. Poté došlo k řadě dalších profylaktických opatření, včetně každodenního podávání jedné stomikrogramové tablety jódu těhotným ženám. V roce 1997 se konala kontrolní studie u pražské a příbramské populace, dokumentováno bylo značné zlepšení, ačkoliv ani tak nedošlo k normalizaci.
Těhotné a kojící je třeba neustále informovat
Podobný monitoring je totiž značně organizačně i finančně náročný. Určitým zlomem byl proto rok 1996, kdy začalo být dostupné fluorometrické stanovení tyreostimulačního hormonu (TSH) jako nejcitlivější vyšetření pro primární hypotyerózu. Od té doby je možné k monitorování stavu jódového zásobení novorozenců využívat hodnoty TSH naměřené v rámci neonatálního screeningu. „Pro naše potřeby považujeme toto vyšetření za metodu spolehlivou, senzitivní a finančně relativně výhodnou. Podle mezinárodních doporučení se uvádělo, že koncentrace neonatálního TSH mimo interval 5 až 20 mIU/l by neměla být přítomná u více než 3 % novorozenců, aby nabídka jódu mohla být hodnocena jako normální. Od roku 1996, tedy v době, kdy řada profylaktických opatření již probíhala, byla situace relativně uspokojivá, ačkoliv jsme se u novorozenců stále nacházeli v pásmu mírného jódového deficitu. Zdálo se, že během krátké doby se k požadovaným 3 % přiblížíme. Kolem roku 2000 se však situace zhoršila, tento parametr stoupl téměř až na 8 %. Zřejmě to souviselo s tím, že v té době byl vyhlášen jódový dostatek u ostatních populačních skupin a zájem veřejnosti i médií o tuto problematiku poklesl,“ upozorňuje O. Hníková.
I to je dokladem, že je třeba těhotné a kojící matky neustále informovat o správné dodávce jódu a edukovat je o jejím zajištění. Do limitu mezinárodních doporučení jsme se v rámci celé republiky „vešli“ až od roku 2006. V tomto rozmezí se nám dařilo udržet do konce roku 2009, kdy vyšel nový věstník ministerstva zdravotnictví, který přinesl podstatné změny v novorozeneckém screeningu, především jeho rozšíření na další dědičné metabolické vady. „Zároveň došlo ke změně času odběru vzorku pro screening na druhý až třetí den po porodu, předtím byl prováděn třetí až pátý den. To mělo svůj dopad na výsledky neonatálního TSH. Určité zhoršení, které jsme zaznamenali, jde minimálně zčásti na vrub právě této metodické změně,“ míní O. Hníková a zdůrazňuje, že k tomu, aby se podobné výsledky udržely, je zapotřebí soustředěného úsilí gynekologů, pediatrů i praktických lékařů.
Výsledky studie u starších dětí
MUDr. Lydie Ryšavá Ph.D., ze Státního zdravotního ústavu pak pozornost publika přesunula k vyšší věkové kategorii, když prezentovala recentní studii hodnotící saturaci jódem a jódurii u 11-12letých dětí v letech 2012 – 2013: „Na přelomu loňského a letošního roku jsme se věnovali souboru 300 dětí z 6 měst. Vzorky jejich ranní moče byly vyšetřeny hmotnostní spektrometrií s induktivně vázanou plazmou. Tyto analýzy byly možné díky podpoře společnosti Merck.“ Medián koncentrace jódu v moči byl v tomto souboru 252 mikrogramů na litr, průměr kolem 280. Pozitivní je, že nebylo nalezeno žádné dítě s těžkou jodopenií, nicméně závažná jodopenie byla identifikována u 3 dětí a lehká u 11, tedy u 3 % souboru. Podle platných mezinárodních kriterií vykazovalo normální saturaci jódu 58 % vyšetřovaných jedinců, nadměrnou, tedy nad 300 mikrogramů jódu na litr, pak 38 %. Tyto údaje byly dávány do souvislosti s tím, co děti uváděly v dotaznících o svých stravovacích zvyklostech. U těch s nadměrným přívodem se nápadně často vyskytovala možnost, že preferují slané pokrmy.
Tyto výsledky podle L. Ryšavé potvrzují veskrze pozitivní trend: „Oproti minulému sledování z roku 2007 se počet dětí s příliš vysokou jódurií snížil o 7 %. Zároveň se o 7 % zvýšil podíl dětí, které mají adekvátní zásobení jódem,“ uvádí s tím, že rozdíly mezi oblastmi nebyly významné: „Dá se také předpokládat, že již zmizely rozdíly mezi městem a venkovem, protože lidé v menších sídlech se stravují většinou velmi podobně, jako obyvatelé větších aglomerací,“ shrnuje.
(red)
Zdroj: Medical Tribune