Preskripční omezení v revmatologii neodpovídají guidelines
Lázeňský komplex Aurora v Třeboni je obecně známý tím, že se specializuje na léčení poruch pohybového aparátu, revmatických chorob a poúrazových i pooperačních stavů. V odborné veřejnosti, hlavně mezi revmatology a dalšími specialisty, kteří se podílejí na péči o pacienty s revmatickými chorobami, se nadto s tímto místem pojí také tradice pořádání Třeboňských revmatologických dnů, které se letos konaly 7. až 9. ledna a setkaly se opět s velkým zájmem odborné lékařské i nelékařské veřejnosti. O krátké hodnocení a některé zajímavosti z odborného programu letošních Třeboňských revmatologických dnů se s redakcí Medical Tribune podělil prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP.
Jak hodnotíte zájem o Třeboňské revmatologické dny v kontextu uplynulých ročníků i jiných odborných akcí, které vaše společnost pořádá?
Velmi mě těší zájem kolegů o tuto tradiční odbornou akci. Do Třeboně přijelo opět více účastníků než na předchozí ročník, konkrétně téměř 450 lidí, mezi kterými bylo i kolem šedesáti nelékařských zdravotnických pracovníků. Svědčí to nejen o dobré tradici Třeboňských revmatologických dnů, ale také o vzrůstajícím zájmu o náš obor. Důvodů k oblibě bude více, nicméně k těm hlavním patří zajímavý odborný program kongresu, jenž se soustřeďuje spíše na praktická témata, která jsou v některých případech i na pomezí revmatologie a dalších oborů, například rehabilitace či revmatochirurgie. Přestože při přípravě odborného programu je kladen velký důraz na oblasti blízké spíše ambulantní praxi, nechybějí ani informace o patogenezi vybraných chorobných stavů. Jsem velmi spokojen i s tím, že přednáškové sály byly neustále zaplněny prakticky od prvních prezentací.
Jak už bylo zmíněno, na programu kongresu byly také sekce zdravotnických pracovníků nelékařských profesí. Programově se věnovaly problematice ošetřovatelské a fyzioterapeutické péče, ale také edukaci a komunikaci s pacientem. Jak vnímáte propojování těchto témat s tradičními odbornými prezentacemi, které umožňuje větší komunikaci mezi lékaři a pracovníky nelékařských profesí?
Tento model je velmi užitečný a při přípravě odborného programu jej používáme již řadu let, a to nejen zde v Třeboni, ale i na národních sjezdech či Jáchymovských revmatologických dnech. Inspirovali jsme se na velkých zahraničních kongresech. Paralelní sekce lékařských a nelékařských pracovníků jsou běžné například na kongresu Americké revmatologické asociace či na EULAR, kde je oddělení těchto problematik v rámci odborného programu dokonce ještě méně zřetelné. Podobné setkávání lékařů s nelékařskými pracovníky na odborných akcích je velmi pozitivní a může přispět k jejich lepší spolupráci při běžné péči o pacienty.
Kromě odborných informací na kongresu zaznívaly i některé praktické informace, které se dotýkaly nových indikací používaných přípravků či problematiky financování zdravotní péče v revmatologii. Jsou v této oblasti nějaké otázky, o kterých se více diskutuje v odborných kruzích nebo při jednáních s plátci?
Na úvod kongresu jsme měli mimo jiné také setkání center biologické léčby a následně schůzi výboru České revmatologické společnosti ČLS JEP, kde právě tyto diskuse probíhaly. Na zasedání center biologické léčby zveme tradičně i zástupce zdravotních pojišťoven. Letos přijeli tři zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny, a to jak z odboru koncepce a smluvní politiky, tak z kontrolního a revizního odboru, s nimiž jsme více než hodinu diskutovali o celé řadě otázek. Trápí nás například tzv. indikační omezení, která stanovuje SÚKL v rámci procesu stanovování cen a úhrad. Podle našeho názoru jsou tato omezení zastaralá, protože odrážejí situaci, jež panovala zhruba před osmi až deseti lety, a z našeho odborného pohledu neodpovídají současným medicínským znalostem a léčebným doporučením. Opakovaně jsme na tyto skutečnosti upozorňovali při různých jednáních či v rámci připomínek odborné společnosti k různým hodnotícím zprávám během správních řízení na Státním ústavu pro kontrolu léčiv. SÚKL v rámci těchto řízení po výrobcích léků např. požadoval hodnocení nákladové efektivity, která ale zatím nejsou k dispozici. Existují však důkazy, které dokládají oprávněnost indikace biologické léčby nad rámec současných omezení, a to např. u některých nemocných, jejichž aktivita choroby sice není podle používaných kritérií dostatečně vysoká, přesto by z jejího podání měli užitek. Na druhou stranu by podání biologické terapie mělo vést podle principu „treat to target“ u daného pacienta k výraznému zlepšení a dosažení definovaných cílových parametrů. Neměli bychom se spokojit jen s částečným zlepšením navzdory tomu, že aktivita onemocnění u daného pacienta zůstává stále velmi vysoká. U pacientů bychom se měli snažit navodit remisi nebo stav blízký remisi. Díky tomu, že dnes máme v rámci biologické terapie k dispozici různé přístupy, které můžeme měnit podle individuálních potřeb a citlivosti pacienta, je cílená léčba podle principu „treat to target“ reálná.
Je možné tento přístup v praxi skutečně uplatňovat a děje se tak?
Lékaři se o to snaží, ale podmínky, které SÚKL stanovuje ve svých indikačních omezeních, to často moc neumožňují. V praxi tak existuje rozpor mezi nařízením Státního ústavu pro kontrolu léčiv a tím, co doporučuje Česká revmatologická společnost ČLS JEP. I když se zdravotní pojišťovny při úhradách musejí řídit indikačními omezeními SÚKL, v rámci diskusí zástupci VZP připustili, že v některých vybraných situacích, které se vymykají z obecného doporučení lékového ústavu, by pojišťovna přistoupila na jednání o alternativním řešení, jež by mohlo jít nad rámec těchto omezení. Je známou pravdou, že každý pacient je trochu jiný. Nemocní mohou mít různé komorbidity, lékové interakce a individuální citlivost na podávanou léčbu, proto tento vstřícný postoj velmi vítáme a jsme přesvědčeni, že bude jednoznačně ku prospěchu našich pacientů.
V současnosti totiž musíme u každého takového nemocného individuálně žádat o schválení výjimky, která se časem musí obnovovat, jenže se vzrůstajícím počtem nemocných v našich centrech se z toho stává značná administrativní zátěž, která dopadá jak na centra samotná, tak na pojišťovny. Bylo by žádoucí, kdybychom se na modelových příkladech dohodli na nějakém vstřícnějším postupu.
Diskutuje se také o tom, zda počet center biologické léčby je dostatečný. Hovořili jste také o této otázce?
Ano také této problematiky jsme se dotkli. V minulosti se pojišťovny rozšiřování sítě center spíše bránily, nyní se zdá, že by se mu tolik nebránily, ale při eventuálních úvahách o schvalování nových center kladou velký důraz hlavně na zajištění optimální regionální dostupnosti.
Všechny úvahy o případných změnách úzce souvisejí s finančními možnostmi plátců. Aktuální úhradová vyhláška slibuje určitý prostor pro navýšení počtu léčených pacientů a je otázkou, do jaké míry se do cen biologických přípravků nakonec pozitivně promítne změna sazby DPH na léky. Zlepšení situace by mělo přinést i dokončení hloubkové revize ve skupině anti‑TNF přípravků. Bohužel odborná společnost není přímým účastníkem správního řízení, takže zatím neznáme její výsledky.
Zdroj: Medical Tribune