Překonávání problémů v inzulinové léčbě

Lékaři a pacienti považují i v dnešní době diskusi o zintenzivnění inzulinové léčby za obtížnou a tlačící je k novému přístupu. Ale proč? O tom, jaká je role inzulinu v současné léčbě diabetu 2. typu a jaké jsou problémy léčby ve spojení s klinickým využitím, diskutovali odborníci v rámci sympozia Překonání nejistého přístupu k léčbě inzulinem na 52. diabetologickém kongresu EASD v září v Mnichově.

„Léčba diabetu 2. typu se za posledních deset let velmi změnila. Souvisí to i s tím, že se posunul věk výskytu onemocnění do mladších věkových kategorií. Setkáváme se s ním mnohem více u mladých lidí a adolescentů. A vůbec poprvé jsme svědky výskytu následků diabetu u těchto mladších pacientů – vidíme, že jsou šestkrát častěji ohroženi cévní mozkovou příhodou, pětkrát vyšší je u nich riziko ischemické choroby srdeční a dvakrát vyšší pravděpodobnost úmrtí,“ nastiňuje současnou situaci profesorka Melanie Daviesová, Diabetes Medicine at the University of Leicester, UK. Zároveň podle ní přibývá i počet starších, křehkých pacientů, takže spektrum nemocných, které diabetologové léčí, je mnohem širší, než bývalo; zároveň ale tito nemocní mají komplexnější problémy a potřeby.

Současný systém monitorování stavu nemocných s diabetem 2. typu považuje prof. Daviesová v řadě evropských zemí za velmi dobrý, v průměru více než 90 procentům pacientů je měřen glykovaný hemoglobin (HbA_1c), v Nizozemsku jde o téměř 100 procent nemocných. Přesto je obrovský rozdíl mezi těmi, kdo podstupují vyšetření HbA_1c, a těmi, kteří léčbou dosahují cílového HbA_1c. „Dochází k tomu i v zemích, jako je Nizozemsko či Francie, kde je rozdíl nejmenší. V řadě států je však i přes 50 procent léčených, které sice monitorujeme, ale nemůžeme u nich dosáhnout cílových hodnot,“ komentuje situaci.

Podle britských dat trvá pacientům roky, než začnou s druhou linií inzulinové terapie, přičemž nedosahují cílových hodnot glykémie a HbA_1c. „Takže v době, kdy je pacientovi poskytnuta terapie třetí linie, je jejich HbA_1c téměř na deseti procentech. Máme tedy problém s tím, že inzulinová terapie často přichází pozdě a pacienty necháváme nedostatečně léčené,“ shrnuje lékařka. Problémem je často skutečnost, že pacienti nepokračují v léčbě, která byla zahájena.

Jak ukazují nedávné studie, celých 30 procent pacientů předčasně ukončí užívání předepsaných léků, 25 procent bere nižší než lékařem doporučenou dávku a je hodně těch, kteří si předepsané léky vůbec nevyzvednou. Proč k tomu dochází? Svůj důvod zde mají jak nežádoucí účinky inzulinové terapie, jako je hypoglykémie či nárůst hmotnosti, tak i fakt, že lidé mají problém pamatovat si výši předepsaných dávek a to, jak léky správně užívat. Jak se ukazuje, jen pouhá třetina nemocných je rozhodnuta se podrobit a setrvat na inzulinové terapii, ale většina pacientů má s přijetím této terapie problémy. Například výsledky studie z roku 2010 ukazují, že celých 25 procent nemocných ukončilo léčbu již po třech měsících. „Jak povzbudit pacienta, aby setrval na inzulinové terapii, je tedy zásadní otázkou, kterou se musíme zabývat,“ zdůrazňuje prof. Daviesová.

Celosvětová studie MOSA1c

Hledáním odpovědí na obdobné problémy se zabývá studie MOSA1c (Multinational Observational Study Assessing Insulin use) realizovaná společností Eli Lilly, jejímž primárním cílem bylo určit charakteristiky pacientů, lékařů a zdravotní péče, které ovlivňují vývoj léčby od počáteční inzulinové terapie. „Ukazuje se, že hodně pacientů se vyhýbá inzulinu, protože z něj mají obavy. Bojí se jak jeho nežádoucích účinků, tak změny životosprávy, ale i toho, že by tato terapie mohla naznačit, že něco dělají špatně,“ říká profesorka Seoyoung Kimová, Women’s Hospital v Bostonu a Harvard Medical School v Bostonu, USA, členka hlavního výzkumného týmu MOSA1c.

Studie MOSA1c zkoumá okolnosti u pacientů, lékařů a u zdravotního systému, které ovlivňovaly užívání inzulinu po dobu dvou let. Více než polovina respondentů pocházela z rozvojových oblastí, kde je potřeba péče obrovská a data limitovaná. Její dosavadní výsledky byly prezentovány v rámci tohoto sympozia.

MOSA1c se zaměřila na klinické parametry pacientů, jejich vědomosti o diabetu a na to, jak vnímají vztahy s vlastními lékaři. Sledovala i to, jak pacienti sdělovali úzkost ze své nemoci, jejich pocity při hypoglykémii, jejich adherenci k inzulinoterapii, ale i postoje k využívání prostředků zdravotní péče a doporučení lékařů. Lidé zařazení do studie byly osoby ve věku od 18 let s diagnostikovaným diabetes mellitus 2. typu, kterým se dostává běžné zdravotní péče a kteří podstoupili počáteční inzulinovou terapii (bazální inzulin nebo mixované inzuliny) po dobu alespoň tří měsíců, ať už v kombinaci s perorální medikací, anebo bez ní. Do čtyř skupin byli účastníci rozděleni na základě toho, zda byla u nich zaznamenána progrese onemocnění při inzulinové terapii a zda u nich bylo dosaženo kontroly glykémie (viz schéma).

Sledováním přes 4 000 pacientů z celého světa v běžných zdravotnických zařízeních pomohla studie MOSA1c identifikovat schémata, která vedou k intenzifikaci terapie inzulinem. Respondenti byli rekrutováni jak ze základní, tak i ze specializované zdravotní péče, z osmnácti zemí pěti světadílů. Jejich věk se pohyboval v rozmezí od 29 do 79 let (věkový medián 61 ± 11 let), pocházeli z rozdílných socioekonomických prostředí, měli odlišné vzdělání a profese. Studie MOSA1c zjišťovala u pacientů povědomí o diabetu a jejich přístup k němu. Za použití Diabetes Knowledge Test a Diabetes Distress Scale byla studie schopna zhodnotit znalosti pacienta o stavu jeho nemoci, stejně jako jeho vnímání vztahu s lékařem.

V rámci studie se zjišťovalo i to, jak často si pacienti měří glykémii – zjistilo se, že v průměru čtyřikrát týdně, což účastníci sympozia nepovažují za optimální. Ke konci dvouletého pozorování došlo k progresi onemocnění u necelých 41 procent pacientů.

„S delší dobou trvání diabetu a rostoucí hodnotou HbA_1c se zvyšuje u pacientů glykémie nalačno, která je vyšší při zvyšování koncentrace HbA_1c. Z toho vyplývá, že chceme‑li léčit pacienta perorálními léky, jde vesměs o pacienta, který má krátké trvání diabetu a vysokou koncentraci HbA_1c. Současné mezinárodní postupy léčby diabetu 2. typu doporučují zahájit léčbu bazálním inzulinem a pokračovat v ní, dokud nedojde k upravení glykémie nalačno. V případě, že tato léčba nepomáhá, je vhodné pro posílení účinku léčby užití například premixovaného inzulinu,“ upozorňuje profesor Denis Raccah, Endocrinology and Metabolic Diseases at the University Hospital Sainte-Marguerite and Conception v Marseille, Francie, který je hlavním výzkumníkem v mezinárodní studii OSIRIS (Opposing Step by step Insulin Reinforcement to Intensified Strategy). Ve své přednášce se zaměřil na pochopení nejčastější anamnézy pacientů s diabetem 2. typu po iniciaci inzulinoterapie a na důležitost použití individualizovaných inzulinových režimů ke zlepšení jejich zdravotního stavu. Zároveň srovnává současné důkazy pro význam použití bazálních a premixovaných inzulinů podle randomizovaných kontrolovaných studií a observačních studií, upozorňuje na benefity a rizika inzulinové léčby a identifikuje klíčové faktory spojené s intenzifikací inzulinové terapie k dosažení glykemických cílů. Jak ukazují data ze studie, z pacientů, kteří užívali inzulin minimálně tři měsíce, jich bylo na bazálním inzulinu 54 procent, na premixovaném inzulinu 34 procent a 12 procent jej užívalo v jiném režimu.

„Když jsme se ptali lékařů, proč si myslí, že pacienti nedodržují jejich doporučení a režimová opatření, uváděli, že pacienti nejsou schopni doporučení dodržovat, nejčastěji jim chybí sebedisciplína a nemají dostatek vůle k pokračování léčby. V kontrastu s tím, když jsme se na důvody ptali pacientů, nejčastěji uváděli nežádoucí účinky léčby, kde figuroval i strach z injekcí, až poté následovala slabá adherence k léčbě,“ komentuje výsledky studie profesorka Seoyoung Kimová.

Po příští dva roky bude studie MOSA1c pokračovat ve spolupráci s regionálními akademickými a klinickými experty, skupinami pacientů a odborníky na veřejné zdravotnictví, aby výzkum poskytl hlubší vhled do léčby inzulinem a pochopení jejího fungování. Navržené sekundární cíle ve výzkumu zahrnují témata jako kontrola glykémie, výskyt hypoglykémie, setrvání a důvěra v léčbu, využívání všech dostupných možností zdravotní péče při diabetu či problematika nákladnosti diabetické péče. Studie se bude věnovat i geografické rozdílnosti v intenzifikaci inzulinoterapie, modalitě inzulinové léčby (pero, injekce, pumpa), kontrole glykémie či používaným postupům léčby diabetu 2. typu. Zaměří se i na problémy spojené s užíváním inzulinu, například na vliv náboženských či kulturních aspektů, kvalitu života v souvislosti s léčbou. „Ještě stále zůstává řada nezodpovězených otázek, na které musíme najít odpověď. Posouzením dosavadních výsledků studie vidíme, že kontrola diabetu se v posledních letech zlepšuje, avšak stále značná část pacientů s diabetem 2. typu nedosahuje doporučované hodnoty glykémie. Zčásti to může být způsobeno zpožděním zahájení inzulinové léčby, ale i přístupem pacientů – jejich strachem, ale i celkovým neporozuměním diabetu. I proto je třeba pracovat na změně komunikace mezi lékařem a nemocným,“ vysvětluje profesorka Kimová s tím, že i na tuto oblast se bude orientovat pokračující studie.

Zdroj: MT