Praktický průvodce léčbou dyslipidémie v ordinaci praktického lékaře

Do programu XXXV. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP konané začátkem listopadu v Karlových Varech přispělo novými informacemi i odborné sympozium společnosti Amgen zabývající se poruchami metabolismu lipidů a jejich řešením ve všeobecné praxi. Obě sdělení přednesli zástupci České společnosti pro aterosklerózu. Docent MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., hovořil o důležité roli praktického lékaře při včasném záchytu pacienta s familiární hypercholesterolémií. Profesor MUDr. Vladimír Soška, CSc., se soustředil na správnou interpretaci výsledků laboratorního vyšetření a z nich vyplývající léčebné strategie.

Proč vyhledávat a jak léčit pacienty s familiární hypercholesterolémií?

Problematice familiární hypercholesterolémie (FH) a roli praktického lékaře při její včasné diagnostice se ve svém sdělení věnoval doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu. „Nejdůležitější rolí praktického lékaře z hlediska lipidologie je včas rozpoznat pacienta s FH, jejíž výskyt v populaci je odhadován na 1 : 250 až 1 : 500. Předpokládáme tedy, že každý praktický lékař, jenž se stará minimálně o 1 500 až 2 000 osob, by teoreticky mohl mít ve své péči osm až deset pacientů s touto chorobou. Jedná se o monogenní, autosomálně dominantně přenášené onemocnění, které je současně nejčastější dědičnou metabolickou poruchou. Její podstatou je buď defekt LDL receptoru hepatocytu, defekt apolipoproteinu B‑100 (FDB), nebo odchylka v enzymu proprotein konvertáza subtilisin‑kexin 9 (PCSK9). Dědičnost je dalším důvodem, proč se o pacienta s FH zajímat. Za každým jednotlivcem s FH stojí nejméně polovina stejně postižených příbuzných. Pokud se neléčí, již v mladém věku u nich vznikají aterosklerotické komplikace,“ řekl v úvodu docent Vrablík a pokračoval: „I když máme řadu možností léčby, je familiární hypercholesterolémie i dnes smrtelným onemocněním. Uvědomují si to sami pacienti, kteří založili pacientskou organizaci Diagnóza FH. Prostřednictvím tohoto informačního zdroje upozorňují na to, že nepoznaná a neléčená FH má fatální důsledky na cévní systém, a to vznik těžké aterosklerózy již v mladém věku.“ K rozpoznání FH vedou klinická, biochemická a molekulárněgenetická kritéria. Z klinických jsou nejdůležitější arcus lipoides corneae, šedobílý prstenec na hranici rohovky, nalezený před 40. rokem věku, a šlachové xantomy, typicky se vyskytující na Achillových šlachách nebo drobných extenzorových šlachách rukou. „Dále jsou to vysoké koncentrace celkového a LDL cholesterolu (LDL‑C), které by měla odhalit správně prováděná preventivní péče. Podle údajů zdravotních pojišťoven však preventivní kontroly využívá pouze 25 procent pojištěnců. Má‑li pacient LDL‑C nad 5 mmol/l alespoň ve dvou měřených vzorcích, ačkoli triglyceridy a HDL jsou většinou v normě, jsou přítomny klinické známky FH a pozitivní rodinná či osobní anamnéza, jako je předčasné ICHS, CMP či jiná ateroskleróza, je třeba vždy uvažovat o FH. K lepšímu rozlišení FH od polygenních forem hypercholesterolémie, které nejsou tak závažné, přestože se koncentrace LDL‑C pohybují také přes 5 mmol/l, je třeba použít skórovacích systémů. „Již brzy budeme moci využívat automatický výpočet pravděpodobnosti FH ve formě přídavného modulu pro zdravotnický software MEDICUS, PC DOKTOR a AMICUS. Modul se automaticky nahraje do počítače při aktualizaci programu. U pacienta se zadanou vyšší koncentrací LDL‑C se modul zeptá, zda nemocného skórovat. Po odsouhlasení lékařem a zaškrtnutí několika dotazníkových polí program sám vyhodnotí míru pravděpodobnosti FH u konkrétního pacienta i kontaktování centra pro diagnostiku a léčbu FH MedPed (Make Early Diagnosis to Prevent Early Death). Modul bude rovněž obsahovat možnost prohledání databáze pacientů a vygenerování sestavy osob s vysokým LDL‑C. Kontakty a další informace o projektu MedPed, který se na pacienty s FH zaměřuje, je možné najít na stránkách www.medped.cz. V každém regionu existuje několik pracovišť MedPed, v nichž je do projektu zapojeno 65 lékařů a na něž se lze s péčí o pacienta obrátit. Nově je možné pacienta s FH navést do režimu self‑managementu na stránkách pacientské organizace Diagnóza FH (www.diagnosafh.cz). Stránky provedou nemocného procesem diagnostiky, správné léčby a režimových opatření léčby, čímž od lékaře částečně přebírají odpovědnost za edukaci pacienta,“ informoval posluchače docent Vrablík. Pokud je pravděpodobné, že pacient by mohl trpět FH, měl by ho jeho praktický lékař odeslat ke konzultaci a léčbě do centra MedPed a současně centru odeslat informaci o nemocném. Centrum jej bude samo kontaktovat. Dále by měl lékař přesvědčit pacienta o důležitosti vyšetření příbuzných a předat mu kontakt na stránky pacientské organizace. Hlavním důvodem, proč FH zachytit a léčit včas, je oddálení dramatických cévních změn vznikajících při celoživotní velmi vysoké koncentraci LDL‑C. Člověk žijící s průměrnou koncentrací LDL‑C se dožívá celkové kumulativní zátěže LDL‑C 150 mmol/l za život. Tato zátěž se vypočítá jako průměrná koncentrace LDL‑C v daném roce krát počet let, po které LDL‑C na cévní stěnu působil. Kumulativní LDL‑C 150 mmol/l je hranicí, při níž je možná a pravděpodobná manifestace ICHS. U člověka bez FH je této hranice dosaženo přibližně v 55 letech. U jedince s heterozygotní FH je kumulativní LDL‑C dosaženo v 35 letech a u pacienta s homozygotní FH již ve 12,5 letech, tedy přibližně za pětinu času. „Dosažení doporučených hodnot LDL‑C u pacientů s FH není snadné. Děti by měly dosáhnout hodnot pod 3,5 mmol/l, dospělí pod 2,5 mmol/l a dospělí s ICHS nebo DM 1,8 mmol/l. U některých pacientů znamená dosažení doporučených hodnot redukci iniciálních koncentrací LDL‑C o 80 až 90 procent, což je v klinické praxi prakticky nedosažitelný cíl. I když jsou nemocní vedeni správně, nedosahuje cílových hodnot 80 procent z nich,“ upozornil docent Vrablík. Základem terapie je podávání statinu v maximální dávce a ezetimibu již v okamžiku diagnózy. V blízké budoucnosti vstoupí do léčby parenterálně podávané plně humánní monoklonální protilátky proti PCSK9. Pro praxi jsou schváleny dvě varianty podávané subkutánní injekcí s pomocí autoinjektoru, a to evolocumab (Repatha), jenž se aplikuje jednou za dva až čtyři týdny, a alirocumab (Praluent), podávaný jednou za dva týdny. Podle klinických studií většina pacientů subkutánní aplikaci vítá a preferuje ji před každodenním užíváním tablet. Zavedení nového přípravku ze skupiny anti‑PCSK9 do léčby FH přináší redukci LDL‑C o 50 procent, což je hlavní efekt, který se od této lékové skupiny očekává. Na rozdíl od kombinace statin + ezetimib dosahuje 80 procent takto léčených nemocných léčebných cílů. „Zcela zásadní je role praktických všeobecných lékařů pro dospělé, protože pokud pacienta nerozeznáme, nemůžeme ho ani léčit a pacient se dožije časné aterotrombotické cévní komplikace, což je škoda, protože pro pacienty dnes lze udělat mnoho. Existují přesvědčivé důkazy z klinických studií, že prognóza pacientů s FH je řízena hlavně koncentrací LDL‑C. Nová léčba bude ekonomicky náročná a bude vedena systémem centrové péče. Aby však centra mohla rozhodnout o vhodné terapii, bude třeba do center pacienty posílat,“ vyzval posluchače ke spolupráci docent Michal Vrablík.

Interpretace laboratorních parametrů

Profesor MUDr. Vladimír Soška, CSc., z Oddělení klinické biochemie Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně navázal na docenta Vrablíka přednáškou o úskalích diagnostiky a léčby dyslipidémií (DLP). „Laboratorní nález je v diagnostice DLP klíčový, ale neměli bychom zapomínat ani na rodinnou a osobní anamnézu (předčasná ischemická choroba srdeční, DLP) a také na objektivní klinické příznaky DLP, jako jsou xantelasma víček a šlachová xantomatóza. Naproti tomu podkožní lipomy nemají s metabolismem lipidů žádnou souvislost,“ sdělil profesor Soška. Jaký je význam jednotlivých parametrů při vyšetření krevních lipidů? Celkový cholesterol by měl sloužit především k posouzení rizika pacienta podle tabulek SCORE. Triglyceridy a HDL‑C pak mohou toto riziko modifikovat. Pokud je riziko větší než pět procent, je namístě se podívat na koncentraci LDL‑C; pokud nedosahuje cílových hodnot, je třeba zvážit zahájení farmakoterapie. Výjimkou jsou pacienti s FH, u kterých je hodnota LDL‑C klíčovou součástí diagnostiky tohoto onemocnění. Další hodnoty, jako apolipoprotein B (Apo B) a non‑HDL‑C, se lépe uplatní při rozhodnutí o léčbě pacientů s vyšší koncentrací triglyceridů. Další analýzy jsou v úvodním kroku méně významné. U pacientů v hraničním riziku dle tabulek SCORE (dvě až čtyři procenta) je vhodné zohlednit i ostatní laboratorní nálezy, jako zvýšené triglyceridy, snížený HDL‑C, zvýšený lipoprotein (a) či prediabetes. Riziko budoucí kardiovaskulární příhody tak může být navýšeno na hodnotu, kdy je vhodné zvážit léčbu hypolipidemiky. Existují ale pacienti, kteří mají riziko SCORE vždy vysoké a u nichž se tabulky SCORE nepoužívají. Patří k nim pacienti s kardiovaskulárním onemocněním (KVO), manifestní aterosklerózou, diabetici, nemocní s chronickým renálním postižením a osoby s FH.

Kasuistika nového pacienta se zvýšenou koncentrací krevních lipidů

Na preventivní prohlídku se dostavil 60letý muž, nekuřák, který se s ničím neléčí, stravuje se „racionálně“ a je subjektivně bez potíží. TK 140/80 mm Hg, BMI 26, pas 95 cm, bez xantomatózy, negativní rodinná anamnéza. Vyšetření krevních lipidů: celkový cholesterol 5,8 mmol/l, triglyceridy 2,2 mmol/l, HDL‑C 1,2 mmol/l a LDL‑C 3,4 mmol/l. Riziko podle tabulek SCORE dosahuje osmi procent, což je riziko vysoké. V tomto případě je již indikována léčba, proto byl lékařem pacientovi předepsán simvastatin 20 mg/den. Uvedený postup byl samozřejmě formálně v pořádku, ale přece jen mohlo být učiněno něco více. Ještě předtím, než byly léky předepsány, mělo být laboratorní vyšetření zopakováno, protože se jednalo o první vyšetření. Při jeho vyhodnocení je třeba vzít v potaz vliv biologické variability a vyloučit možnost analytické chyby. Dále je důležité vyloučit alespoň nejčastější sekundární DLP. Rovněž by měl být učiněn pokus o nefarmakologický přístup. „Dříve než u nového pacienta zahájíme farmakoterapii hypolipidemiky, měli bychom provést druhé měření krevních lipidů s odstupem 2 až 8 týdnů ve stejné laboratoři, abychom se ujistili o spolehlivosti výsledků. Vyšetření krevních lipidů také nemá být prováděno, pokud pacient prodělal nějaké akutní onemocnění, v případě těžší interkurentní nemoci by měl být dodržen časový odstup 3 měsíce, u lehčí 3 týdny a například u diabetu by měl být odběr krve proveden pouze při uspokojivé kompenzaci,“ připojil svůj komentář ke kasuistice profesor Soška. Jaká pravidla by měl pacient dodržet před samotným odběrem, je vhodné sdělit nemocným předem formou edukačního letáku.

Sekundární DLP nejsou vzácné a před zahájením terapie hypolipidemiky je třeba je vyloučit. Do této skupiny patří některé endokrinně podmíněné DLP (například dekompenzovaný DM a hypotyreóza), DLP při onemocnění ledvin (zejména nefrotickém syndromu), onemocnění jater, DLP indukovaná některými léky (imunosupresiva, retinoidy) a toxonutritivní DLP (abúzus alkoholu). Před nasazením hypolipidemické léčby je proto vhodné provést zjednodušený laboratorní panel k vyloučení některých sekundárních DLP, který bude obsahovat stanovení glykémie, TSH, bílkoviny v moči, kreatininu, AST, ALT, ALP a GGT. V anamnéze je vhodné se zaměřit také na užívaná farmaka včetně kontraceptiv, dále na informaci o příjmu alkoholu a také přítomnost jiných onemocnění. Po vyloučení sekundárních DLP je potřeba myslet i na DLP geneticky podmíněné, například FH, která není nijak vzácná. „V léčbě pacientů s DLP je klíčový nefarmakologický přístup, jehož cílem je snížení rizika SCORE. Pokud například pacienta kuřáka a hypertonika přesvědčíme, aby přestal kouřit, a snížíme jeho TK, může to být efektivnější než samotná intervence koncentrace cholesterolu. U kuřáků by snaha přestat kouřit měla být tím prvním postupem, jak snížit riziko SCORE,“ poznamenal profesor Soška.

Novelizace Doporučených postupů Dyslipidémie SVL ČLS JEP

Po skončení odborného sympozia informoval MUDr. Otto Herber, spoluautor Doporučených postupů léčby dyslipidémie SVL ČLS JEP, přítomné lékaře o jejich novelizaci. Zdůraznil význam komplexního přístupu k pacientům, podporu kardiovaskulární prevence, nutnost skórování pacientů, intervenci všech dílčích diagnóz podílejících se na rozvoji kardiovaskulárního rizika a důležitost režimových opatření. Novelizace DP se zaměřuje také na postup při redukci LDL‑C. Cílové hodnoty pro léčbu zvýšených hodnot LDL‑C zůstávají stejné, ale zavádí se nový pojem padesátiprocentního snížení vstupních hodnot. V praxi to znamená, že cílové hodnoty jsou horní hranicí. DP hovoří i o kombinaci hypolipidemik v roce 2016 a dalších letech. Pilířem léčby jsou statiny, pouze pokud není dosaženo léčebných cílů, je možné využít další možnosti v kombinační terapii. Doporučené postupy obsahují i praktické poznámky k léčbě vycházející z poznatků z praxe včetně dávkování hypolipidemik.

MĚLI BYSTE VĚDĚT...

Jak se chovat před odběrem Aby výsledky měření krevních lipidů byly relevantní, měl by pacient před odběrem krve dodržet určitá pravidla.

• Vynechat jídlo 10 až 12 hodin před odběrem krve.

• Nezapomenout na normální příjem tekutin (voda, neslazená minerálka); napít se i ráno.

• Dva dny před odběrem vynechat alkohol včetně piva. Alkohol zvyšuje koncentraci krevních lipidů!

• Dva dny před odběrem nepodstupovat zvýšenou fyzickou námahu.

• Alespoň 10 minut před odběrem krve vyčkat v čekárně v poloze vsedě.

Zdroj: MT