Praktici se připravují na podzimní vlnu covidu

Praktičtí lékaři se začínají chystat na podzimní vlnu onemocnění covid‑19. Počítají sice s mírným létem, ale také s mutacemi, které na podzim mohou přijít. Co všechno příprava obnáší, řešili i na březnovém 16. kongresu primární péče. Lékaři mimo jiné žádají ministerstvo zdravotnictví, aby upadající zájem o očkování zvrátilo pomocí motivačních kampaní a informací o případných zdravotních rizicích pro neočkované. Základní vakcinaci by neočkovaní lidé měli ideálně stihnout právě do podzimu, kdy lékaři očekávají příchod nové varianty viru a plánují také podávání další boosterové dávky vakcíny pro už očkované.

„Nejsilnější zbraní zůstává očkování, s vysokou účinností dokáže ochránit před hospitalizací a závažnou formou onemocnění, a to i proti stávající va­rian­tě omikron,“ říká dětská praktická lékařka a členka výboru České vakcinologické společnosti ČLS JEP MUDr. Hana Cabrnochová, MBA. V Česku se proočkovanost pohybuje kolem 73 procent u lidí starších 12 let, zvýšený zájem lékaři zaznamenali u dospívající mládeže mezi 12–15 lety, u níž je nyní alespoň jednou dávkou naočkována víc než polovina. V kategorii 16–17 let je to pak téměř 70 procent. „Děti od 12 let se mohly nechat očkovat od 1. července loňského roku. I přes očekávaný lehčí průběh onemocnění u dětí zájem zvýšil fakt, že začalo přibývat případů komplikací, tzv. multisystémového zánětlivého syndromu po prodělání onemocnění covid‑19, a to zpravidla právě i po lehkém průběhu. Rodiče se o děti více báli a nechali je preventivně naočkovat,“ popisuje MUDr. Cabrnochová. Rozhodnutí teenagerů podle lékařky také ovlivnily společenské výhody, které z vakcinace plynuly, ať už snadnější cestování, nebo přístup do kaváren a kin.

„Očekáváme, že jaro a léto bude obdobím klidu, alespoň co se nemoci covid‑19 týká. Nicméně se musíme poučit z minulých let a nachystat se na očekávanou podzimní vlnu. Otázkou pouze zůstává, jaká varianta nás čeká, do jaké míry bude nakažlivá a jak závažné komplikace způsobí,“ dodává MUDr. Cabrnochová.

Za stávající epidemiologické situace odborníci radí i nadále doporučovat dobrovolné booster dávky všem očkovaným, u kterých uplynulo alespoň pět měsíců od základního očkování, pokud daná osoba neprodělala nákazu variantou omikron v době před pěti až šesti měsíci. Pro očkování v meziepidemickém období, tedy od dubna do srpna, je doporučen odlišný přístup k primovakcinaci a přeočkování. Primovakcinace u dosud neočkovaných má stále velký význam a má být doporučována všem jako příprava na očekávanou podzimní epidemii. Osobám, kterým v tomto období vychází odstup pěti a více měsíců od druhých dávek, se ale booster dávka již doporučovat nemá, přičemž přeočkování by se u nich mělo zahájit na začátku očekávané podzimní vlny epidemie (září, říjen 2022), tak aby byla zajištěna co největší účinnost očkování v době zvýšeného rizika nákazy.

Očkování ale není jedinou zbraní, pomocí které se dokážeme závažným formám onemocnění bránit, byť zůstává jedinou fungující prevencí. V případě onemocnění pak podstatnou roli hrají virostatika, jejichž vývoj covid významně urychlil. „Došlo k ohromnému nárůstu intenzity výzkumu v této oblasti. Aplikujeme to, co jsme se naučili u léčby HIV nebo žloutenky typu C, a zdá se, že konečně máme úspěch. Podle mého názoru je budoucnost ve vývoji ‚univerzálních‘ virostatik, která budou účinná proti celým skupinám virů – právě jako například proti koronavirům,“ říká biochemik prof. RNDr. Jan Konvalinka, CSc. Mezi nejčastější virostatika, která praktičtí lékaři k léčbě covidu používají, patří například molnupiravir nebo pax­lo­vid.

Budoucnost očkování proti covid‑19

Jak připomněl prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., z Katedry epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví UO v Hradci Králové, čísla dnes již ukazují, že z onemocnění covid‑19 se stává jedna z nejzávažnějších světových pandemií, která již předběhla pandemie chřipky a blíží se k těm nejsmrtelnějším, které na Zemi byly, i když naštěstí nemá šanci dohnat ty v historii nejhorší, tedy mor a choleru.

Za posledních dvacet let způsobily koronaviry minimálně čtyřikrát vlnu smrtelných koronavirových onemocnění (dvě vlny SARS – 2002, 2003, MERS 2012 a covid‑19 2019). Jak prof. Chlíbek připomněl, enzootický rezervoár těchto koronavirů je v jihovýchodní Asii a jeho rozšíření mezi zvířaty ukazuje na to, že se koronaviry budou vyskytovat opakovaně. Navíc to, že mají mutační potenciál, je dělá velice obtížně postižitelnými. Jedná se o virus předpřipravený k infikování lidí zejména svojí vazbou na angiotensin konvertující enzym (ACE2). „I když se stále vyvíjejí nové léky, zatím neumíme zabránit imunitně únikovým variantám viru, objevují se nové varianty, které imunitu obcházejí, a my neznáme korelát protekce. To vše vede k tomu, že v dohledné době SARS‑CoV‑2 pravděpodobně nebude eliminován,“ uvedl prof. Chlíbek s tím, že eradikace va­rio­ly trvala 200 let, eliminace polio trvá přes 70 let a o eradikaci koronaviru zatím nemůže být řeč. Důležité ale je, aby výzkum vakcín i nadále intenzivně pokračoval.

Současné vakcíny proti covidu‑19 v ČR:

• od 21. 12. 2020 mRNA: Pfizer, Moderna, od 6 let věku
• od 29. 1. 2021 vektorové: Astra Zeneca, později Janssen, od 18 let věku
• od 20. 12. 2021 rekombinantní: Novavax, od 18 let věku

Budoucnost vakcín proti covidu‑19 ovlivňují zejména tři faktory:

• Vznik nových variant viru
• Slábnoucí imunita
• Účinnost a bezpečnost vakcín

I přesto, že by se mezi onemocněním covid‑19 a chřipkou dala najít určitá podobnost, jsou zde významné rozdíly. Jen pokud jde o očkování, vakcíny proti covidu‑19 jsou významně účinnější než vakcíny proti chřipce, u nichž pokud se nepodaří odhadnout chřipkový kmen, může být účinnost jen kolem 30 procent. Oproti tomu účinnost mRNA vakcín proti covidu‑19 přesahuje 90 procent. Jak ale prof. Chlíbek upozornil, přesto i u koronaviru bude nutné, obdobně jako u chřipky, pře­oč­ko­vá­ní, a to proto, že se budou objevovat nové varianty viru. Do budoucna bude proto zapotřebí například určit frekvenci sezónních očkování. Nicméně i tak je potřeba počítat s tím, že výskyt asymptomatických a mírných infekcí bude i u očkovaných osob zřejmě i nadále možný. Navíc účinnost očkování v čase klesá, což potvrdil již příchod varianty omikron.

Vakcinace v datech klinických studií

Tím, nakolik budou účinné další posilující dávky, se zabývala např. izraelská studie zaměřená na podání 4. dávky očkování u dospělých zdravotnických pracovníků. Ta ukázala, že u jedinců se 4. dávkou došlo k 9–10násobnému navýšení hodnoty specifických IgG protilátek i neutralizačních titrů protilátek za 14 dní po dávce (8× vyšší u varianty omikron). „Potvrdilo se, že čtvrtá dávka tedy zvýší koncentraci protilátek, ale jsou tam určitá ALE. Jedním je to, že se dostává pouze na úroveň jako po 3. dávce. Přičemž většinou boostery vedou k tomu, že se hodnoty protilátek zvýší několikanásobně oproti hodnotám po primovakcinaci. To tady nenastalo, takže možná se s příchodem dalších a dalších dávek dostáváme na určitý strop protilátek, s nimiž můžeme kalkulovat. Studie pozorovala průlomové infekce i u očkovaných se čtyřmi dávkami, ty byly sice mírné, ale s vysokou virovou náloží,“ popisuje prof. Chlíbek. Jak dodává, ani čtvrtá dávka nevedla k významným NÚ. Nicméně tato studie ukázala, že ani 4. dávka u dospělé populace pravděpodobně nezajistí to, co bychom od ní očekávali.

Na druhou stranu povzbudivější data přinesla další studie, která sledovala rizikové osoby a osoby 65+ po podání 4. dávky (4 měsíce po 3. dávce). Zde se potvrdilo, že v populaci se 4. dávkou byl dvakrát nižší výskyt covidu‑19 oproti populaci se třemi dávkami. Pokud jde o závažný průběh onemocnění, ten byl nižší dokonce čtyřnásobně. Dosavadní data tedy naznačují, že s určitým přeočkováním určitě musíme do budoucna počítat, nicméně pravděpodobně nepůjde o plošnou revakcinaci, ale o boosterové dávky určitým skupinám populace. Pokud jde o to, zda a jak vakcíny kombinovat, zde již některé studie potvrdily, že kombinací vakcín dosáhneme o něco vyšších titrů protilátek. Studie také ukazují, že nejvyšší imunogenity je dosaženo ve věkové kategorii 16–25 let.

Množství dat máme již k dispozici, i pokud jde o očkování v průběhu kojení. „Dosud u žádné jiné vakcíny se to tak detailně nezkoumalo. Pokud jde o očkování v průběhu kojení, bylo potvrzeno pronikání protilátek anti‑covid‑19 do mateřského mléka, a tím pádem benefit pro kojence. Potvrdilo se tedy, že očkování i v průběhu kojení je možné a poskytuje benefit nejen matce, ale i kojenci,“ popisuje prof. Chlíbek s tím, že dokonce máme i studii, která prokázala, že u přenosu protilátek z matky na kojence je přetrvávání protilátek vyšší než po přirozené infekci. Data potvrdila, že ve věku šesti měsíců mělo 60 procent kojenců, kteří se narodili matkám očkovaným proti covidu‑19, detekovatelné protilátky ve srovnání s pouze osmi procenty kojenců, kteří se narodili matkám, jež v průběhu těhotenství covid‑19 prodělaly.

Podobně jako u pertuse má načasování vakcinace u těhotných žen svůj význam. Je již zřejmé, že imunizace na počátku třetího trimestru (27.–31. gestační týden) má vliv na maximalizaci přenosu transplacentárních protilátek v porovnání s očkováním až ke konci trimestru. Jak prof. Chlíbek v této souvislosti upozornil, jen u málokteré vakcíny se setkáme s tak výraznou změnou SPC, jako tomu bylo u vakcíny Comirnaty v kontextu s těhotnými a kojícími ženami.

Univerzální nebo pankoronavirová vakcína

Od září 2020 bylo zaznamenáno již pět variant SARS‑CoV‑2 (alfa, beta, gama, delta, omikron s již třemi subvariantami‑BA.1, BA.2 a BA.3). Přitom například omikron BA.2 je 15násobně přenosnější než omikron BA.1 a u některých variant se již bude blížit reprodukčnímu číslu spalniček. Navíc dochází k tomu, že nové varianty viru přinášejí pokles účinnosti dosavadního očkování (90 % alfa, 66 % delta, 30 % omikron).

„To vše vede k nutnosti inovativního přístupu k vývoji univerzální vakcíny, což je jedna cesta. Druhou cestou je vývoj jakési multivalentní pankoronavirové vakcíny, která by byla schopna chránit proti více kmenům. Na všech těchto vakcínách se pracuje a vývoj bude trvat ještě několik let. Důležité ale je, aby se jako v případě SARS výzkum nezastavil, protože s onemocněním covid‑19 musíme do budoucna počítat,“ upozornil prof. Chlíbek. Jak vysvětlil, nyní se hledají univerzální antigeny pro vakcínu. Jsou zde již práce potvrzující specifickou reakci T buněk některých jedinců odolných vůči covidu‑19, kteří vyšší odolnost pravděpodobně získali na základě univerzální zkušenosti z předchozích koronavirových a respiračních infekcí. Hledá se také způsob, jak vytvořit imunitní odpověď na očkování proti replikačním proteinům viru nezbytným pro ranou fázi virového cyklu. Eliminace viru hned v počátku replikace by totiž znamenala zabránění šíření viru. Ve fázi I klinického hodnocení jsou již vakcíny nové generace využívající nanočásticový antigen (tvaru fotbalového míče s 24 stranami), na který by se mohlo navazovat více variant spike proteinů viru, což by umožnilo vytvářet vícevalentní univerzálnější vakcíny proti koronaviru.

Pokud jde o praktické otázky vakcinace, vedle těch nejčastějších, tedy zda a kolik bude potřeba booster dávek, je třeba již nyní odpovědět na několik základních, týkajících se očkování na podzim 2022:

• Koho? – Zejména rizikové skupiny.
• Kdy? – Před očekávanou vlnou epidemie – září 2022 v průběhu jednoho až tří měsíců, centrální registraci spustit v srpnu 2022.
• Kde? – Dominantně nemocniční a centrální očkovací místa, zapojit bude potřeba i PL a ambulantní specialisty.
• Čím? – Zatím posilující dávkou stávajících vakcín na počátku sezóny a očekávat nové generace vakcín, které ještě v září ale dostupné být nemusejí.

Otázkou do budoucna je i to, zda chceme mít vakcíny „jen“ proti závažným průběhům, hospitalizacím a úmrtím, nebo také proti asymptomatické nákaze. Otevřené zůstává i to, jak dlouho bude toto onemocnění cirkulovat v populaci a jaký bude jeho další vývoj.

Jak prof. Chlíbek shrnul, potvrzen byl rychlý evoluční potenciál SARS‑CoV‑2, přičemž vznik dalších epidemických vln je nevyhnutelný. „Opatření přijatá ke kontrole pandemie SARS před 19 lety dokázala pouze zpomalit nástup nové pandemie v 2019 a větší adaptaci viru na lidský organismus. Očkovací strategie do budoucna určitě ovlivní sezónnost covidu‑19 a dostupnost nových vakcín. Nezbytné je ale pokračovat ve vývoji nových univerzálních nebo pankoronavirových vakcín,“ zdůraznil prof. Chlíbek.