Poruchy spánku se vyskytují až u poloviny populace

Již třetí odborná vzdělávací konference pro spánkové laboratoře SAEGELING POINT 2009 určená odbornému personálu spánkových laboratoří organizovaná brněnskou firmou Saegeling Medizintechnik, s.r.o., za souhlasu České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu se konala 14. až 16. května v Hrotovicích u Třebíče. Čestným hostem byl prof. Dr. med. Jürgen Fischer – ředitel organizace Institut für Rehabilitationsforschung an der Klinik Norderney a exprezident Německé spánkové společnosti, který prodnesl přednášku na téma Zajištění kvality ve spánkové medicíně: Akreditace spánkového zdravotnického centra.

Cílem vzdělávací konference bylo seznámit pracovníky spánkových center a laboratoří s aktuálními tématy souvisejícími se spánkovou problematikou. Program byl rozčleněn na bloky odborných přednášek, během nichž zaznělo téměř 30 příspěvků odborníků na spánkovou medicínu z České republiky, Německa a Slovenska. Velká pozornost byla kladena na praktickou část, kdy pro účastníky byly organizovány workshopy, během kterých pracovní skupiny diskutovaly, demonstrovaly své zkušenosti a konzultovaly praktické poznatky ze svých pracovišť. Dalším bodem workshopů byla i praktická ukázka zapojování senzorů, lepení elektrod pro noční polysomnografické vyšetření z pohledu sestry neurologického a pneumologického zaměření. Praktický postup byl aplikován současně na dvou „pacientech“.

Syndrom spánkové apnoe postihuje i děti

Poruchy spánku se dotýkají všech věkových kategorií. Dělí se do čtyř základních skupin:

      insomnie, kam patří poruchy usínání, přerušovaný spánek, předčasné probouzení;

      hypersomnie, neboli zvýšená denní spavost;

      poruchy řízení rytmu spánku;

      parasomnie, která je charakterizována abnormálními událostmi během spánku.

Naprosto nejčastější poruchou spánku v dětském věku jsou poruchy spánku z nedostatku režimu a naučených asociací (např. usínání s lahví mléka apod.). Často se objevuje parasomnie s probuzením z NREM spánku – probuzení se zmateností, somnambulismus, pavor nocturnus, nebo v REM spánku – noční můry, enuresis nocturna. Většinou se jedná o přechodné vývojové poruchy. Mezi časté a velmi závažné poruchy spánku patří syndrom spánkové apnoe (SAS). Je charakterizován apnoickými pauzami a hypopnoí s následnou hyposaturací a fragmentací spánku. Dělí se podle příčin zástav dechu na obstrukční, centrální a smíšený. V dětském věku je zpravidla způsobený obstrukcí horních cest dýchacích (HCD) patrovými či nosními mandlemi.

U dospělých jsou nejvíce postiženou skupinou muži ve věku 40 až 59 let, a to zejména pokud trpí nadváhou. Syndrom spánkové apnoe je spojen se závažnými zdravotními komplikacemi a zhoršením kvality života. Dominující příznaky tvoří kardiovaskulární komplikace spojené se zvýšenou morbiditou i mortalitou. V každodenním životě nemocného trápí nadměrná ospalost během dne se sníženou schopností koncentrace, sníženou pracovní produktivitou, rizikem spojeným s častými mikrospánky včetně dopadu na soukromý a sexuální život. K léčebným metodám patří režimová opatření, především redukce nadváhy, vyloučení kouření a konzumace alkoholu, farmakoterapie příčinných nebo přidružených chorob, chirurgické odstranění překážky a mechanická dilatace HCD pomocí zařízení CPAP.

CPAP je zkratkou pro Continuous Positive Airway Pressure a pracuje na principu přetlaku v dýchacích cestách, čímž je udržuje průchodné.

K hypoventilaci predisponující nadváha

Velkou část pacientů s poruchou spánku tvoří nemocní s chronickou nespavostí. Ta je definována jako neschopnost spánek navodit anebo udržet. Frekvence symptomů musí být minimálně třikrát do týdne a musí trvat alespoň jeden měsíc. Tito pacienti jsou opět zatíženi zvýšenou únavou během dne, jsou schopni snížené míry koncentrace, ohroženi mikrospánky se svými důsledky, jako např. smrtelné autonehody apod. Chronickou nespavostí trpí 10 až 20 % dospělých. Dle nejnovější klasifikace poruch spánku (ICSD‑2) se dělí na akutní, psychofyziologickou, paradoxní, z nesprávné spánkové hygieny, v souvislosti s jiným onemocněním. Velmi často se vyskytuje chronická nespavost způsobená nesprávnou spánkovou hygienou. Proto je důležité dodržovat opatření podporující navození fyziologického spánku, jako např. postel je vyhrazena pouze spánku a sexu, několik hodin před spánkem nekouřit a nepít alkohol, chodit spát každý den zhruba ve stejnou dobu apod. V léčbě je možné kombinovat dodržování správné spánkové hygieny, farmakoterapii a kognitivně‑behaviorální psychoterapii.

Pacienti s nadváhou, především extrémně obézní pacienti, nemusejí trpět poruchou spánku, která se manifestuje jako shora uvedené. Důvodem je ve vysokém procentu se vyskytující hypoventilace ve spánku. Ta je způsobena tím, že bránice je doslova zavalena tukovou masou, a tím je znemožněna její fyziologická funkce. Tito pacienti navíc nedisponují žádnými rezervami, jelikož vzhledem k obezitě je jejich hrudník i během vertikální polohy trvale v inspiračním postavení a bránice je vytlačena vysoko směrem do hrudního koše. Hypoventilace ve spánku s sebou přináší výrazné zdravotní komplikace, a to hlavně v oblasti kardiovaskulárního systému. K tomu přispívá i fakt, že na tuto poruchu je obecně velmi málo pomýšleno a k její diagnóze dochází často až ve stadiu rozvinutých komplikací.

Overlap syndrom a syndrom neklidných nohou

Velmi obtížně léčitelnou skupinu představují pacienti s overlap syndromem. Jedná se o kombinaci CHOPN a SAS, kdy se u pacientů se SAS vyskytuje CHOPN až v 15 procentech případů. V patogenezi výměny krevních plynů se u těchto pacientů uplatňuje obstrukce dýchacích cest na různých úrovních a inspirační kolaps HCD.

Na vývoji hypoxémie se podílí i kombinace alveolární hypoventilace a porucha ventilačně‑perfuzních poměrů. Tito pacienti mají predispozice ke vzniku chronického cor pulmonale, poruchám srdečního rytmu, městnavému srdečnímu selhání a náhlé smrti ve spánku. U všech pacientů s CHOPN, u kterých je předpoklad výskytu současného SAS (spánková anamnéza, anatomické změny v oblasti HCD, vyšetření arteriálních krevních plynů) je indikováno polysomnografické vyšetření ve spánkové laboratoři.

Celkově mají pacienti s overlap syndromem horší prognózu, špatně odpovídají na léčbu CPAP přístroji, profitují z neinvazivní podpůrné ventilační léčby BiPAP přístroji (podporuje nádech vyšším tlakem, než je atmosférický, zatímco výdech usnadňuje poklesem přetlaku) v kombinaci s dlouhodobou domácí oxygenoterapií.

Syndrom neklidných nohou se vyznačuje paresteziemi a dysesteziemi ponejvíce v dolních končetinách. Maximum těchto prožitků se přenáší do doby těsně před spánkem, nutkání k pohybu je ovlivnitelné uskutečněným pohybem, po zrealizovaném pohybu ubývá naléhavosti i intenzity negativních prožitků. Během spánku se objevují tzv. periodické pohyby končetin, syndrom, který se, jak se zdá, překrývá se syndromem neklidných nohou. Jsou důsledkem uvolnění kinetické energie v době redukce intrakortikální inhibice pohybů končetin. Tato redukce nastává ve chvílích ztráty volní kontroly, tedy ve spánku a je často provázena probouzecími reakcemi. Ztráta přesné rytmicity se odehrává v době bdělosti, kdy vstupuje do hry i volní aktivita. Ta mění rozhodování o nahromaděném puzení k pohybu mimo jiné také v závislosti na možnostech odolat tomuto nutkání v dané situaci. Periodické pohyby končetin svojí přesnou rytmicitou jsou důkazem ztráty volní kontroly, neboť nahromaděné puzení se v přesném časovém okamžiku mění v pohyb.

Nejdůležitější zůstává správně odebraná anamnéza

Poruchy spánku jsou nedílnou součástí i mnoha psychiatrických onemocnění. Zjednodušeně lze říci, že insomnie provází všechny typy psychiatrických onemocnění, u organických duševních poruch se často vyskytují parasomnie a nacházíme zde zvýšenou prevalenci poruch dýchání ve spánku. Pro depresivní poruchy je typická insomnie na konci druhé poloviny noci. U reakcí na vážný stres se často vyskytují parasomnie zejména spojené se spánkem REM.

Vzdělávací konference účastníkům poskytla mnoho zajímavých a nových poznatků z oblasti spánkové medicíny. Pro každodenní práci lékařů je důležitým výstupem XVI. kongres České internistické společnosti ČLS J. E. Purkyně 13.-16. září 2009 - Kongresové centrum, Praha www.gsymposion.cz fakt, že tak jako v diagnostice jiných onemocnění dokáže šikovně odebraná anamnéza a důkladně provedené fyzikální vyšetření dostatečně včas odhalit existující poruchu spánku.

Ze včasného odeslání do spánkového centra pacient významně profituje, neboť jak z napsaného vyplývá, nedostatek spánku a hypoventilace spojená se spánkem s sebou nesou potenciální poškození celého organismu, nejvíce v oblasti kardiovaskulárního systému. Diagnostika počínajících poruch spánku spočívá mimo jiné také ve spánkovém dotazníku, který může vyhodnotit i praktický lékař. Léčba lehkých poruch spánku je založena na krátkodobém podávání hypnotik a na behaviorální psychoterapii, jejíž základy patří mezi znalosti každého erudovaného lékaře. Vzdělávací konference pro spánkové laboratoře SAEGELING POINT 2009 zaznamenala oproti minulému ročníku opět vyšší účast návštěvníků. Co je velmi potěšující, zvýšil se počet aktivních přednášejících, a to jak z řad lékařů, tak sester. Je tedy zřejmé, že spánková medicína je neustále aktuálním tématem, a tím pádem obdobná setkání mají své opodstatnění z pohledu získávání nových informací a výměny zkušeností mezi spánkovými pracovišti.

Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu, jejímž předsedou je prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. (Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha), a místopředsedkyní MUDr. Jana Vyskočilová (Klinika TRN FN Plzeň), sdružuje lékaře, psychology, biology, střední zdravotnické pracovníky, studenty, učitele a vědecké pracovníky v oboru spánku a bdění. Usiluje o podporu a koordinaci rozvoje všech forem péče o pacienty s poruchami spánku a bdění a prosazuje zkvalitnění zdravotnické péče o tyto pacienty.

Společnost v současné době akredituje deset spánkových center a čtyři laboratoře s vymezenou působností. V akreditovaných centrech se vyšetřuje celkem na 14 polysomnografických a 22 polygrafických systémech. Celkový počet lůžek je 25, týdně zde 32 lékařů pracujících na částečný úvazek a 43 laborantek vyšetří 106 nemocných.

Zdroj: MT