Porucha ADHD často přechází z dětství do dospělosti

Podle dat WHO z roku 2017 se ADHD vyskytuje téměř u tří procent dospělé populace. Jde o neurovývojovou poruchu převážně vznikající během nitroděložního vývoje, která způsobuje parciální opoždění vývoje mozku. Její projevy se mění věkem, zkušenostmi a učením. 

Zhruba 13 procent dětí a dospívajících trpí nějakou duševní poruchou a dnes je již zřejmé, že první duševní obtíže u pacientů, kteří v dospělosti mají nějakou vážnou duševní poruchu, se mohou začít objevovat již deset let před tím, než se vůbec dostanou do péče dospělého psychiatra. I proto se zejména v dětské psychiatrii v současné době ukazuje nutnost reformy. Stále více se totiž právě zde otevírají nůžky mezi poptávkou po odborné péči a počtem zdravotníků, kteří ji poskytují.

„Roste zájem o diagnostiku poruch autistického spektra, poruchy pozornosti s hyperaktivitou, přibývá dětí a adolescentů, kteří se sebepoškozují. I např. poruchy přijmu potravy jsou detekovány ve stále časnějším věku. Čím lépe budeme o naše pacienty pečovat v dětském a adolescentním věku, tím menší dopady to bude mít na jejich vývoj a ušetříme náklady psychiatrii dospělé,“ říká MUDr. Michal Goetz, Ph.D., Dětská psychiatrická klinika 2. LF UK Praha.

Jednou z nejčastějších diagnóz dětského věku je právě porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD). Její projevy popsal sir Alexander Crichton (1763–1856) jako poruchu zaujetí volní pozornosti s vysokou roztržitostí a zlobnými emocemi.

O něco později si sir George Frederick Still (1868–1941) všiml u dvaceti dětí s normální inteligencí významně snížené schopnosti udržet delší dobu pozornost, snahy po okamžitém uspokojení potřeb a extrémně výrazného emočního projevu. Tyto charakteristiky shrnul jako poruchy morální kontroly chování, resp. nedostatečnou inhibici chování nežádoucího pro jedince samého nebo jeho okolí.

Jak MUDr. Goetz upozorňuje, dozrávání může být chápáno jako růst schopnosti sebeřízení. To zahrnuje vnitřní nebo interaktivní procesy, které umožňují řídit cílově zaměřené aktivity v čase a v proměnlivých podmínkách. Děti nemají ještě schopnost sebeřízení rozvinutou, ale jsou ochotny následovat instrukce. A čím jsou menší, tím větší podporu potřebují. Avšak ne u všech je to jednoduché a obzvláště náročné je to právě u dětí s ADHD.

Tato porucha byla v minulosti označována celou řadou termínů, od minimální/ lehké mozkové dysfunkce, lehké mozkové encefalopatie, lehkého mozkového poškození až po dětskou encefalopatii, psychoorganický syndrom, hyperkinetický syndrom či syndrom hyperaktivního dítěte. Až v roce 1980 se objevuje označení ADD (Attention Deficit Disorder) a o sedm let později se poprvé setkáváme s dnešním termínem ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder).

„Dnes je již zřejmé, že jde o nejčastější neurovývojovou poruchu, nebo přesněji řečeno o skupinu geneticky přenášených neurovývojových dysfunkcí, které u postižené osoby snižují schopnost zaměřit a udržet pozornost, přizpůsobovat aktivitu a ovládat impulsy,“ popisuje MUDr. Goetz s tím, že k vývojovým poruchám (DSM‑5) patří kromě ADHD i porucha autistického spektra, specifické poruchy školních dovedností a motorických funkcí, mentální retardace, tiky a enuréza. Tyto poruchy mohou být u jednoho pacienta nakombinovány, což má za následek, že ADHD rozhodně není banální poruchou a může být rizikovým faktorem pro další duševní onemocnění.

K typickým rysům ADHD patří hyperaktivita, impulsivita a nepozornost dítěte. Nepozornost se projevuje zejména těmito příznaky:

• malá pozornost pro detail,

• obtížné udržení pozornosti,

• dítě neposlouchá, i když je přímo osloveno,

• nedotahování úloh,

• obtíže s organizací,

• vyhýbání se úlohám vyžadujícím udržení duševního úsilí,

• časté ztrácení věcí,

• snadné rozptylování,

• zapomnětlivost v denních činnostech.

Podle současných kritérií musí být k diagnóze ADHD přítomno alespoň šest z uvedených příznaků ve věku do 17 let, u starších 17 let pět příznaků. Stejně je tomu i u příznaků hyperaktivity a impulsivity, kam patří:

• ošívání se, vrtění,

• neschopnost zůstat sedět v situacích, kdy se to očekává,

• nadměrné pobíhání, šplhání,

• pro dítě je obtížné hrát si v klidu,

• je neustále v pohybu,

• nadměrně hovoří,

• vyhrkne odpovědi,

• má problém počkat, až na ně přijde řada,

• často přerušuje nebo ruší.

Prevalence a vývoj ADHD v dětství

Některé projevy ADHD mohou pozorovat rodiče až u 57 procent dětí ve věku mezi třetím a čtvrtým rokem, avšak u naprosté většiny se příznaky do půl roku upraví. Pokud projevy splňující kritéria pro ADHD přetrvávají alespoň rok, je pravděpodobný dlouhodobý průběh poruchy. Pro diagnózu ADHD splňuje kritéria až osm procent školních dětí s tím, že chlapci převažují nad dívkami (3 : 1). Ke stanovení diagnózy dochází nejčastěji mezi 6. a 9. rokem dítěte.

U celých 80 procent dětí diagnostikovaných ve školním věku pokračuje ADHD i v adolescenci a v 16 procentech případů přejde plně vyjádřený syndrom do dospělosti, subsyndromální podobou v dospělosti ale trpí až 60 procent z nich.

Děti s ADHD ve školním věku (6–12 let) často vyrušují, nedbale provádějí úkoly, vykřikují, jsou nepozorné, ruší a obtěžují ostatní, časté je agresivní chování a vztahové problémy s vrstevníky, ale i neochota a neschopnost udržovat pořádek. Vážnější problémy však nastávají v adolescenci (13–18 let), kdy se objevuje pocit vnitřní rozechvělosti, neklidu, práce ve škole je nesystematická a nesoustavná, dítě selhává, má‑li pracovat samostatně, mnohem častěji ve srovnání s ostatními podniká riskantní aktivity s negativními důsledky, má snížené sebehodnocení, typické jsou i nekvalitní vztahy s vrstevníky a obtíže s přijetím autority.

Porucha se může s věkem zhoršovat, byly identifikovány čtyři trajektorie vývoje symptomů, kde jako oblast signifikantně zhoršující se s věkem je nepozornost, zatímco hyperaktivita a impulsivita ustupují. Narůstající křivku lze ve spojitosti s věkem pozorovat i v případě výskytu komorbidit. ADHD bývá ve svém průběhu často doprovázena např. tiky, poruchou autistického spektra, projevy opozičního chování, úzkosti, smíšené poruchy chování a emocí, ale i experimentováním, abúzy a depresí, což diagnostiku komplikuje.

Jak MUDr. Goetz upozorňuje, neléčené ADHD může ovlivnit nejen školní výkon, ale i řadu dalších oblastí života. V případě fyzického zdraví je zde o 17 procent vyšší riziko nehod na kole, o 41 procent vyšší počet návštěv na pohotovosti, čtyřikrát častější jsou nehody v motorových vozidlech. V oblasti vzdělávání a zaměstnání je tato diagnóza provázena u téměř 11 procent vyloučením, u 35 procent předčasným ukončením a horšími studijními výsledky, nižším postavením v zaměstnání a častějšími finančními propady při ztrátě zaměstnání. V rovině rodiny jsou časté rozvody rodičů a až čtyřikrát častěji dochází k fyzickým konfliktům se sourozenci. V osobní a společenské oblasti je zde dvakrát vyšší riziko abúzu návykových látek, častější kouření cigaret a marihuany, přetrvávající sklony k opozičnímu a agresivnímu chování, úzkost, snížené sebehodnocení a rušivé chování pro okolí.

Vznik ADHD

Na vzniku ADHD mají zásadní podíl genetické faktory. Například dvojčecí a adopční studie ukazují výskyt u jednovaječného dvojčete v 80–90 procentech, u dvouvaječného dvojčete ve 24 procentech a v případě příbuzného prvního stupně v 15 procentech. Porucha se odvíjí na bázi odchylky ve více genech a interakcí této dispozice s faktory prostředí. Riziko vzniku ADHD zvyšují komplikace během těhotenství a při porodu. Jde zejména o toxémii, špatný zdravotní stav a vyšší věk matky, přenášení plodu, dlouhý porod a předporodní krvácení, konzumaci alkoholu a kouření matky během gravidity. Jak se ukázalo, vztah k ADHD mají spíše komplikace, které dlouhodobě působí na plod, než akutní, traumatické události, např. porodní komplikace. Obecně lze říci, že předčasně narozené děti jsou ve vyšším riziku všech neurovývojových poruch.

ADHD je typická opožděným vývojem řady oblastí mozku, kdy např. prefrontální kůra dosahuje peaku tloušťky v 7,5 letech, zatímco u dětí s ADHD až v 10,5 letech. „Výzkumy ukazují, že děti i dospělí s ADHD mají potíže utlumit tzv. defaultní síť, která potlačuje aktivitu sítí pracovních. To se projevuje na drobných úrovních, ale i na dlouhodobém fungování. Schopnost v žádoucím okamžiku a na potřebnou dobu utlumit ‚klidovou síť‘ (DMN) je rozhodující pro kvalitu a stabilitu výkonu. Poklesy pozornosti u ADHD jsou pravděpodobně podloženy nedostatečnou schopností utlumit DMN. Lidé s ADHD mají zvýšený motivační práh, který musejí podněty překonat, aby došlo k deaktivaci DMN. Právě proto tyto děti vyhledávají intenzivní činnosti, nemají rády prázdné bloumání a vyhledávají aktivity, které budou dostatečné pro aktivaci pracovní sítě, jako je televize, počítačové hry či intenzivní, ale prázdná komunikace na sociálních sítích,“ vysvětluje MUDr. Goetz.

Úkolem terapie je pomoci dítěti s touto poruchou udržet aktivované pracovní sítě při aktivitách, které jsou pro jeho vývoj zásadní, ale spontánně by si je nezvolilo. Terapeutická triáda spočívá ve farmakoterapii, edukaci a psychoterapii a směřuje k udržení pozitivního sebehodnocení dítěte v činnostech, kterým se má věnovat.

I ADHD v dospělosti je třeba léčit

Pro řadu dospělých psychiatrů je ADHD stále ještě poměrně novou diagnózou. „Jde o neurovývojové onemocnění perzistující do dospělosti s charakteristickou symptomatologií. V dospělosti neumožňuje plně využít potenciál, snižuje psychosociální fungování a kvalitu života, je příčinou nižšího socioekonomického postavení. U dospělých je provázeno vysokou mírou psychiatrické komorbidity, navíc je často nesprávně zaměňováno za jiné duševní poruchy. Přitom je třeba zdůraznit, že ADHD není u dospělých obtížněji diagnostikovatelné a léčitelné než jiné duševní poruchy a lze je léčit paralelně s jinou komorbidní poruchou,“ popisuje prof. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D., Národní ústav duševního zdraví, Klecany, 3. LF UK Praha.

Jak potvrzuje, i když s dozráváním mozku prevalence ADHD s věkem klesá, u zhruba dvou třetin některé příznaky přetrvávají i nadále a přes 15 procent jich v dospělosti splňuje kritéria pro plně rozvinutou ADHD. Na základě průzkumu WHO z roku 2017 se celosvětově odhaduje prevalence ADHD průměrně u 2,8 procenta dospělé populace, přičemž v zemích s vysokým příjmem jde o 3,6 procenta, a naopak ve státech s nízkým a středně nízkým příjmem se uvádí 1,4 procenta. Tento rozdíl může být krom jiného způsoben i úrovní diagnostiky a poskytovanými službami.

Na otázku, proč by se psychiatrie měla zajímat o ADHD, odpovídá prof. Mohr, že jde o relativně častou poruchu spojenou se závažnou psychopatologií dospělých, společenským a akademickým postižením a rizikem dlouhodobých nepříznivých následků. Příznaky této poruchy mohou přetrvávat do dospělosti a způsobovat významné klinické postižení. Hlavní klinickou otázkou je tedy rozpoznání onemocnění u dospělých a kvantifikace zátěže v psychopatologii.

Jak prof. Mohr zdůrazňuje, ADHD je léčitelné onemocnění, které je svojí prevalencí (dvě až pět procent) srovnatelné s prevalencí klinické deprese. Poměr pohlaví se v dospělosti vyrovnává (1,5 : 1 m/ž), přičemž se předpokládá, že u žen pravděpodobně dochází k poddiagnostikování. Jak se ukazuje, častým důvodem vyhledání odborné pomoci dospělým je skutečnost, že bylo ADHD diagnostikováno jeho dítěti.

Výzkum provedený v Psychiatrickém centru Praha a na Psychiatrické klinice v Olomouci přinesl data o 136 ambulantních a hospitalizovaných pacientech primárně léčených s diagnózou úzkostné, afektivní poruchy nebo poruchy osobnosti. Bylo zjištěno, že překvapivě velmi často se kromě základní poruchy objevuje právě ADHD. Frekvence výskytu této poruchy podle posledních diagnostických kritérií (DSM‑5) dosahovala téměř deseti procent.

K nejčastějším příznakům poruchy ADHD v dospělosti patří nepozornost, ale i nadměrná aktivita a impulsivita, k přidruženým symptomům řadíme roztěkanost, labilní náladu, emoční dysregulaci, nízkou frustrační toleranci, proměnlivou výkonnost a nízké sebevědomí, což je zdrojem řady frustrací. Klinickým obrazem dospělého s ADHD je dezorganizovanost (neschopnost plánovat dopředu), zapomnětlivost, prokrastinace, problémy s organizací času, ukvapená změna činností, impulsivní rozhodování vedoucí k častějšímu výskytu trestných činů a přestupků a užívání návykových látek, což souvisí i s nestálostí v zaměstnání a ve vztazích. Hyperaktivita se odráží v neschopnosti relaxovat či v problémech se spánkem a je často kompenzována vyhledáváním „adrenalinového životního stylu“. K ostatním příznakům patří i rychlé změny nálad, vznětlivost, nízká tolerance ke stresu, tvrdohlavost a neschopnost využít svůj potenciál.

Aktuální data ukazují, že dospělí trpící ADHD mají třikrát větší pravděpodobnost, že budou propuštěni z práce, v průběhu 20 let mění dvakrát až třikrát zaměstnání a mají horší hodnocení pracovního výkonu. Zatímco v dětském věku dominuje impulsivita a hyperaktivita, s rostoucím věkem narůstá na významu nepozornost a vznik komorbidit. Jak však prof. Mohr dodává, paradoxně je zde řada lidí s ADHD, kteří dosáhnou úspěšného postavení. Nemusí totiž jít vždy o plně vyjádřenou nemoc a tito lidé mohou mít dobře vyjádřené kompenzační strategie nebo pracují v zaměstnání, kde příznaky ADHD nevadí a vyhledávání stále nového je naopak určitým bonusem.

Základním diagnostickým kritériem je v tomto případě trvalý obraz nepozornosti a/nebo hyperaktivity a impulsivity, pozorovaný častěji a ve větší míře než v porovnání s okolím. Zároveň je třeba, aby několik příznaků nepozornosti nebo hyperaktivity bylo přítomno již před 12. rokem věku a aby příznaky byly přítomny nejméně ve dvou prostředích (rodina, práce, přátelé). Typické zde je, že tyto příznaky narušují sociální a pracovní fungování a nejsou způsobeny jinou duševní poruchou.

Pro stanovení diagnózy zatím neexistují žádné přesné nástroje, vychází se z rozhovoru, symptomů, anamnézy a dopadu poruchy na život dotyčného. Využívá se i psychologických testů (viz screeningový test), fyziologické nástroje jako EEG jsou stále velmi nespecifické.

Ve farmakoterapii ADHD jsou podle prof. Mohra aktuálně schváleny dva typy léků, jde o stimulancia (methylfenidát), kde podávání stimulačních látek v léčbě nepozornosti pomáhá díky regulaci dopaminu a noradrenalinu k tomu, aby se člověk lépe soustředil. Druhým, novějším lékem je atomoxetin, který má blízko k antidepresivům. Tyto léky se používají jak v dětské, tak v dospělé psychiatrii. K farmakům s nižší účinností pak patří např. bupropion, imipramin či modafinil. V nejnovějších psychiatrických doporučených postupech, které vznikly v letošním roce, je vedle farmakologické léčby zahrnuta i nefarmakologická intervence, např. kognitivně behaviorální terapie. Problémem ale i zde je nedostatek proškolených terapeutů.

Zdroj: MT