Po výročním domácím sjezdu následoval kongres středoevropský

Praha hostila revmatology ze střední Evropy

Česká revmatologická společnost ČLS JEP ve spolupráci se Slovenskou revmatologickou společností uspořádala v Praze dne 7. května již 52. výroční sjezd českých a slovenských revmatologů, který se konal v rámci 7^th Central European Congress of Rheumatology (CECR 2008). Nejpočetnější aktivní účast zaznamenali odborníci z pražského Revmatologického ústavu, jehož přednosta prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., byl zároveň prezidentem celého kongresu.

Odborný program hlavního jednacího dne sjezdu probíhal ve dvou paralelních sekcích. V bloku věnovaném problematice spondylartritid vystoupila MUDr. Šárka Forejtová z Revmatologického ústavu se sdělením o kvalitě života nemocných s ankylozující spondylartritidou (AS) a možnostech jejího ovlivnění terapií biologickými léky. Funkční dysabilita, a tím i zhoršení kvality života se v průběhu života nemocných s AS vyvíjejí různou měrou a značně se liší také mezi jednotlivými postiženými jedinci. Mezi rizikové faktory funkčního postižení u AS patří věk, délka trvání nemoci, míra bolesti a ztuhlosti, přítomnost periferní artritidy nebo náhrady kyčelního kloubu a kouření. Studie z posledních let prokazují, že kvalita života u nemocných s AS je ovlivněna nejen fyzikálními, ale i mentálními aspekty zdraví a edukací pacienta. Bylo prokázáno, že anti-TNF terapie má výrazný vliv nejen na aktivitu onemocnění u pacientů s ankylozující spondylitidou, ale výrazně také zlepšuje kvalitu života těchto nemocných. V některých studiích bylo prokázáno dokonce větší zlepšení HRQOL (health-related quality of life) v porovnání s pacienty s revmatoidní artritidou. Z dosavadních výsledků vycházejících z Českého národního registru ATTRA vyplývá, že u pacientů léčených TNFα blokátory byl zaznamenán pokles výskytu plného invalidního důchodu s přechodem do částečného invalidního důchodu a poklesla také pracovní neschopnost.

Léčba vaskulitid a jejích očních komplikací

V bloku, který se zaměřil na problematiku vaskulitid, zaznělo velice zajímavé sdělení doc. MUDr. Radima Bečváře, CSc., o současné diagnostice a léčbě aortoarteriitidy a Takayasuovy arteriitidy. Takayasuova arteriitida (TA) patří ke vzácným vaskulitidám postihujícím především aortu, její hlavní větve, tepny plicní a koronární arterie. Důsledkem transmurálního zánětu a následné fibrotizace cévní stěny je vznik stenóz, okluzí, dilatací či aneurysmat s klinickými projevy v závislosti na lokalizaci a rozsahu morfologických změn. Asi u poloviny nemocných jsou v úvodu onemocnění přítomny nespecifické celkové příznaky. Onemocnění celosvětově postihuje především ženy v reprodukčním věku osmkrát až desetkrát častěji než muže (s vyšší incidencí v jihovýchodní Asii, Africe a Jižní Americe). Zlatým standardem v diagnostice zůstává angiografie. V časných stadiích se stále více uplatňují pozitronová emisní tomografie (PET), kontrastní magnetická rezonance, CT angiografie a ultrasonografie. Přibližně 50 % pacientů odpovídá na terapii glukokortikoidy. Případy rezistentní na terapii glukokortikoidy vyžadují dlouhodobou terapii cyklofosfamidem, která však může být limitována jeho toxicitou. Alternativní terapeutické režimy využívají methotrexát a azathioprin. K řešení cévních lézí jsou užívány revaskularizační postupy zahrnující cévní bypassy, endarterektomie, resekce aneurysmat a záplatové angioplastiky, chlopenní náhrady, perkutánní transluminální angioplastiky a inzerce stentů. Docent Bečvář ve své studii popsal sedm nemocných, u nichž byla stanovena diagnóza aortoarteriitidy pomocí celotělového PET a u dvou z nich potvrzena angiografií. Kontrolní PET sken po čtyřech měsících léčby prokázal u pěti nemocných snížené vychytávání značené glukózy, které korelovalo s ústupem klinických obtíží a poklesem hodnot ukazatelů zánětu.

Prof. MUDr. Zbyněk Hrnčíř, DrSc., z FN Hradec Králové dále ve své prezentaci přehledně shrnul oční manifestace systémových vaskulitid. Oční manifestace patří k orgánovým projevům jak primárních, tak asociovaných (sekundárních) systémových vaskulitid. Může se jednat o vstupní nebo dominující projev systémových vaskulitid, přidruženou vaskulopatii nebo komplikaci systémové vaskulitidy a její terapie (např. infektů).

Mezi vaskulitidy velkých cév patří obrovskobuněčná arteriitida, která představuje riziko náhlé ztráty zraku na bázi ischemické přední neuritidy optického nervu, vzácněji jde o okluzi centrální retinální/cilioretinální arterie aj. ischemické léze. Dalším příkladem vaskulitidy velkých cév je již zmíněná Takayasuova arteriitida, jež je asi ve 14 % provázena retinální chorobou z hypoperfuze při postižení vnitřní karotidy.

Vaskulitidy středně velkých cév představuje klasická polyarteriitis nodosa, vč. sekundární formy (virové infekty, revmatoidní artritida aj.) – oftalmologicky jde nejčastěji o retinální hemorrhagie a exsudáty. Mezi vaskulitidy malých cév řadíme Wegenerovu granulomatózu s orbitální masou (s proptózou, diplopií a ztrátou zraku kvůli ischémii zrakového nervu) a dále nekrotizující skleritidou. U syndromu Churga a Straussové může být retinální vaskulitida, episkleritida a nodulární konjunktivitida. Behçetova choroba (BS) je spjat s oboustrannou relabující uveitidou: přední uveitida s hypopyon přichází asi u 20 % nemocných s BS (Středozemí) a značí závažnou prognózu; zadní uveitida zahrnuje exsudáty, hemorrhagie, edém papily a makulární chorobu. Postižení oka patří mezi kritéria pro diagnózu BS.

Problematika glukokortikoidy indukované osteoporózy…

V odpoledním bloku s názvem Osteoporóza přítomné zaujalo sdělení MUDr. Simony Skácelové z Revmatologického ústavu v Praze věnované patofyziologických mechanismům vzniku glukokortikoidy indukované osteoporózy (GIOP). Nadbytek glukokortikoidů v organismu, ať už endogenního (Cushingův syndrom) nebo exogenního iatrogenního původu (systémová kortikoterapie) negativně ovlivňuje kvantitativní i kvalitativní vlastnosti kostní tkáně a způsobuje její zvýšenou fragilitu. Glukokortikoidy ovlivňují kostní remodelaci na více úrovních, interferují s metabolismem kalcia, zasahují do regulací hypothalamo-hypofyzární osy a navozují svalovou atrofii. Kostní tkáň dospělého člověka podléhá neustálé přestavbě (remodelaci) tak, aby její složení i struktura byly v souladu s aktuálními potřebami organismu. Glukokortikoidy podané v suprafyziologických dávkách zasahují do remodelačního cyklu a způsobují nevyváženost mezi kostní novotvorbou a resorpcí. Vedoucím patogenetickým mechanismem je setrvalý pokles kostní novotvorby. Výjimkou je několikaměsíční období bezprostředně po zavedení kortikoterapie, které je charakteristické akcelerací osteoresorpce. Kortikoidy ovlivňují všechny tři typy kostních buněk. Inhibují osteoblastogenezi, funkce zralých osteoblastů, podporují apoptózu osteoblastů i osteocytů a prodlužují dobu přežívání maturovaných osteoklastů. Na kostní buňky působí přímo, ale i nepřímo prostřednictvím růstových faktorů kostního mikroprostředí. Na subcelulární úrovni významně zasahují do Wnt/β-cateninové signalizace podporou exprese Dickkopf-1 (Dkk-1). “Vnímavost jednotlivců i různých tkání k účinkům kortikoidů je rozdílná. Individuální odlišnosti mohou být v absorpci, distribuci i metabolismu steroidů. V tkáních hraje významnou roli v regulaci účinku glukokortikoidů jejich enzymatická přeměna v inaktivní metabolity katalyzovaná 11-β-hydroxysteroid dehydrogenázou. Patogeneze kortikoidy indukované kostní ztráty je tedy komplexní a multifaktoriální,” shrnula dr. Skácelová.

…a riziko následných zlomenin

Prof. MUDr. Jan Štěpán, DrSc., z Osteocentra III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze, vystoupil s excelentní prezentací o absolutním riziku zlomeniny u glukokortikoidy indukované osteoporózy. Incidence zlomenin je nejvyšší u nemocných s denzitou kostního minerálu (BMD) nižší než -2,5 T skóre. Při léčbě glukokortikoidy (GC) ubývá kostní hmoty nejrychleji během prvního roku léčby a většina zlomenin vzniká u osob, které mají jen osteopenii. Proto, pokud se předpokládá nebo pokračuje v podávání GC v denní dávce nad 5 mg po dobu delší než tři měsíce, jsou preventivní léčebná opatření doporučována již při snížení BMD o 1,5 T skóre.

Při léčbě GC však pokles mechanické odolnosti kostí závisí nejen na množství minerálu, ale zejména na nedostatečné obnově kostní hmoty a zhoršování její kvality. Kvalita kostní hmoty se v praxi nehodnotí. Proto se v modelu FRAX doporučuje posuzovat snížení mechanické odolnosti kostí, resp. individuální absolutní riziko prodělat zlomeninu v dalších deseti letech (AR-10) podle zástupných ukazatelů, tedy podle klinických rizikových faktorů (RF), nezávislých na BMD. Ověřenými RF jsou věk, pohlaví, zlomenina u rodičů, prodělaná zlomenina, BMI, sekundární osteoporóza (revmatoidní artritida), léčba kortikoidy (relativní riziko 2,3), kouření a nadměrný příjem alkoholu. Při rozhodování o medikamentózních opatřeních u nemocných léčených glukokortikoidy zůstávají praktické problémy. Model FRAX lze uplatnit pouze u osob starších 40 let, GIOP je však závažným klinickým problémem i u mladších pacientů. V modelu se na otázku, zda pacient užívá glukokortikoidy, uplatňuje pouze odpověď ano–ne. Při klinickém rozhodování je však třeba zohlednit denní dávku těchto léků. “Z hlediska patogeneze osteoporotických zlomenin při podávání kortikosteroidní terapie je podstatné zkrácení životnosti osteoblastů a osteocytů a zhoršení funkce osteoklastů, proto je třeba na základě farmakoekonomické rozvahy rozhodnout, při jaké hodnotě AR-10 je osteoanabolická terapie léčbou první volby,” zdůraznil prof. Štěpán.

Vliv genů u vzniku osteoartrózy

V bloku nazvaném Osteoartróza a revmatochirurgie upozornila MUDr. Olga Růžičková z Revmatologického ústavu na význam genetických faktorů při vzniku osteoartrózy.

Primární artróza (OA) představuje multifaktoriální onemocnění, na jehož vzniku a rozvoji se podílejí genetické faktory, věk, stres a znečištění životního prostředí. Všechny molekulární mechanismy vedoucí ke vzniku choroby a zejména k jejímu hlavnímu projevu, tj. k destrukci chrupavky, nejsou známy. Mezi faktory ovlivňující tento proces patří aktivita cytokinu interleukin-1 (IL-1). Integritu chrupavky tento cytokin ovlivňuje prostřednictvím indukce proteáz přímo se podílejících na rozrušení struktury kloubní chrupavky. Jako přirozený inhibitor chrupavkové destrukce se může uplatnit antagonista receptoru IL-1 (IL-1RA), který s IL-1 soutěží o vazbu na IL-1 receptor, a tím blokuje jeho aktivitu.

S klíčových sdělením v tomto bloku dále vystoupil prof. Pavelka, který představil doporučení OARSI pro léčbu osteoartrózy kolenních a kyčelních kloubů. Cílem pracovní skupiny bylo vytvořit nová, na evidenci založená a principem expertního konsensu vzniklá Doporučení pro léčbu osteoartrózy kolenních a kyčelních kloubů, jež by sloužila jako pomůcka pro lékaře specialisty, ale i praktické lékaře a zdravotnické pracovníky. Ve skupině bylo 16 expertů reprezentujících čtyři medicínské disciplíny (primární péči, revmatologii, ortopedii a epidemiologii) ze dvou zemí a šesti kontinentů.

Optimální léčba artrózy kolenních a kyčelních kloubů vyžaduje kombinaci nefarmakologických a farmakologických způsobů léčby. Doporučení pokrývají použití 12 nefarmakologických způsobů: edukace a vlastní management, pravidelný telefonní kontakt, odeslání k fyzioterapeutovi, aerobní cvičení, posilování svalů a cvičení v bazénu, redukci váhy, používání asistenčních pomůcek k chůzi, kolenní ortézy, vhodné podpatky, termální procedury, TENS a akupunkturu.

Dalších osm bodů doporučení pokrývá farmakologické způsoby léčby a zahrnuje: acetaminofen, inhibitory COX-2, neselektivní a selektivní NSA, topická NSA a kapsaicin, intraartikulární injekce kortikosteroidů a hyaluronáty, glukosamin a chondroitin sulfát pro symptomatický účinek, chondroitin sulfát a diacerein pro možné strukturu modifikující účinky, stejně jako opioidní analgetika na léčbu refrakterní bolesti. Dále je doporučeno pět chirurgických způsobů léčby, včetně náhrady kloubů, unikompartmentální náhrady kolenního kloubu, osteotomie a chirurgických postupů zachovávajících kloub, kloubní laváže a artroskopického debridementu kolenního kloubu.

Antirevmatická terapie v graviditě

S velkým zájmem se setkal blok Terapie revmatických onemocnění za zvláštních okolností, především sdělení MUDr. Dany Tegzové z Revmatologického ústavu o aplikaci antirevmatických léků v souvislosti s graviditou a laktací. Průběh gravidity i laktace u pacientek s revmatickou nemocí a farmakoterapie těchto chorob může být riziková. Riziko vyplývá ze samotné revmatické choroby, z terapie matky před koncepcí, v průběhu těhotenství a laktace. Rizikem může být i terapie otce v období krátce před koncepcí. Výběr léčby revmatických chorob v graviditě a v laktaci je dán předně charakterem choroby, jejím obvyklým průběhem v graviditě, aktivitou, eventuální přítomností orgánového postižení a dále interkurentního onemocnění ženy, věkem nemocné apod. Proto je přístup k terapii jednotlivých revmatických chorob odlišný. Nízké dávky kortikosteroidů, sulfasalazinu a antimalarik jsou bezpečné. Léčba zlatem, azathioprinem a cyklosporinem A není v graviditě vhodná, ale v určitých zcela výjimečných situacích ji lze připustit. Přísně kontraindikována je léčba methotrexátem (MTX), penicilaminem, leflunomidem a cyklofosfamidem. Při léčbě těmito léky je nutno zajistit účinnou antikoncepci a včas léky před plánovanou koncepcí vysadit. Při terapii cyklofosfamidem je nutno před koncepcí preventivně zajistit ochranu vajíčka, aby nevznikla ireverzibilní amenorrhoea, a to nejlépe pomocí hormonální antikoncepce nebo zmrazením vajíčka.

Imunosupresivní léčba v perioperačním období

MUDr. Šárka Forejtová z Revmatologického ústavu dále informovala o imunosupresivní léčbě v perioperačním období. S nástupem biologické léčby při terapii revmatických onemocnění vyvstávají nové otázky, jak zacházet s touto terapií u pacientů, kteří podstupují revmatochirurgickou operaci. Dosud nemáme k dispozici celosvětová doporučení a postupy v perioperační péči. Nejvíce dostupných důkazů týkajících se bezpečnosti podávání imunosupresivní léčby existuje ohledně kortikoidní léčby a terapie methotrexátem. U chronicky léčených kortikoidy vždy pokračujeme perioperačně v podávání stabilní dávky kortikoidů, v den operace pak podáváme dle náročnosti chirurgického výkonu 25 až 100 mg hydrokortisonu nebo 5 až 30 mg methylprednisolonu intravenózně. Proběhlé studie neprokázaly, že by kontinuální pokračování v léčbě MTX během ortopedických výkonů vedlo ke zvýšení infekčních komplikací. Vysazení MTX v perioperačním období může vést k reaktivaci revmatoidní artritidy, což zhoršuje průběh rehabilitace po ortopedickém výkonu.

Léčbu je doporučeno přerušovat pouze u starších jedinců, nemocných s renální insuficiencí, diabetem, těžším plicním nebo jaterním onemocněním, alkoholiků a pacientů, kteří jsou léčeni více než 10 mg prednisonu denně. V takovém případě se doporučuje přerušovat terapii methotrexátem jeden týden před výkonem a pak jeden týden po něm. Naopak některé zatím ojedinělé práce ukazují, že leflunomid může zpomalovat hojení ran, proto bylo doporučeno terapii leflunomidem přerušit 14 dnů před operací, ev. užít vymývací terapie cholestyraminem. Dosud existuje jen málo klinických dat, která by prokazovala bezpečnost podávání biologické léčby v předoperačním období. Většina retrospektivních studií neprokázala vyšší výskyt infekčních komplikací u pacientů léčených blokátory TNF, přesto se většinou doporučuje přerušit léčbu těmito přípravky jeden až dva týdny před výkonem. Také o vlivu terapie rituximabem na perioperační průběh není dostatek dat, vzhledem k jeho dlouhodobému působení je však dle současných názorů u plánovaných výkonů vhodné nepodávat rituximab alespoň půl roku před výkonem.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 15/2008, strana A11

Zdroj: