Peritoneální dialýza je stále komfortnější a mohlo by z ní mít prospěch více pacientů

Česká nefrologická společnost uspořádala 12. až 13. května společně se společností Fresenius Medical Care již 8. partnerský den, letos věnovaný péči o peritoneálně dialyzované pacienty. Ačkoli je peritoneální dialýza stále komfortnější metodou a přináší nefrologickým pacientů řadu výhod, stále ještě není v České republice dostatečně etablována. Dvoudenní sympozium, které v jednom sále spojilo lékaře i zdravotní sestry, mělo edukační charakter a provedlo posluchače celou problematikou od základů až ke klinické praxi. Zdůraznilo, že péče o peritoneálně dialyzované je především týmová práce, a proto je třeba sdílet co nejvíce zkušeností a informací. Hlavním cílem sympozia bylo zpřístupnit peritoneální dialýzu stále většímu počtu pacientů s chronickým onemocněním ledvin, protože většina z nich nemá pro tuto metodu žádné medicínské kontraindikace a měli by mít možnost se s ní seznámit.

Peritoneální dialýza není ještě adekvátně rozšířena

Úvodní sdělení mapující rozšíření peritoneální dialýzy (PD) v České republice přednesla profesorka Sylvie Opatrná, Ph.D., z I. interní kliniky Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Plzeň. Ačkoli po roce 1989 došlo k rovnoměrnému nárůstu center pro hemodialýzu i PD, procentuální zastoupení PD pacientů v České republice zůstává stále nízké. Na celkovém počtu dialyzovaných nemocných se podílejí sedmi až jedenácti procenty. „Určitě nám nejde o naplňování nějakých kvót a snahu vyrovnat se zemím, kde je PD zastoupena dvaceti až třiceti procenty. Spíš si chceme položit otázku, zda je PD u nás dostupná všem pacientům, kteří by z ní mohli profitovat. Bez ohledu na medicínské a psychosociální výhody metody není možné opomenout, že přežívání na PD je u nediabetiků i diabetiků v prvních letech lepší než na hemodialýze. Infekce jako příčina úmrtí je při PD méně častá než u hemodialyzovaných pacientů, přesto v případě PD stále panují až iracionální obavy z peritonitidy,“ řekla profesorka Opatrná a pokračovala: „Roční mortalita v PD programu se v posledních deseti letech velmi podstatně snížila. V roce 2002 činila čtrnáct procent, nyní se pohybuje mezi šesti a devíti procenty. Domnívám se, že je to vlivem získaných zkušeností i informací o metodě.“ Data o vstupu nových pacientů do PD programu se v jednotlivých regionech České republiky liší, což je ovlivněno několika faktory. Pacienti, kteří přicházejí „z ulice“ a nemají správnou predialyzační přípravu, většinou končí na hemodialýze. V naší republice se podíl těchto pacientů pohybuje kolem čtyřiceti až padesáti procent. Včasný záchyt pacientů s onemocněním ledvin a predialyzační příprava jsou tedy jednou z cest ke zvýšení počtu nemocných na PD. Současně se také výrazně projevuje zkušenost jednotlivých center s PD. Například I. interní klinika v Plzni má do PD programu stabilně zařazeno 25 až 30 procent dialyzovaných pacientů, zatímco v celém regionu zahrnujícím Plzeňský, Karlovarský a Jihočeský kraj, je peritoneálně dialyzováno pouze pět procent. Vysoký a neměnný stále zůstává vynucený transfer z PD směrem k hemodialýze, pohybuje se kolem čtrnácti procent. Jednou z jeho příčin může být infekční komplikace. „V roce 2014 jsme se v našem regionu na infekční komplikace zaměřili a uspořádali workshop pro dialyzační centra. Po něm se počet infekčních komplikací snížil ze sedmnácti případů na pět, což jen dokládá důležitost sdílení a předávání informací, ostatně to je také hlavním cílem tohoto sympozia,“ připomněla závěrem profesorka Opatrná.

Význam testování peritoneální membrány pro adekvátní volbu PD

Velká pozornost byla věnována stanovení transportních charakteristik peritonea v klinické praxi. MUDr. Barbora Szonowská z Interního oddělení Strahov Všeobecné fakultní nemocnice v Praze uvedla, že při peritoneální dialýze je využívána biologická polopropustná dialyzační membrána umožňující přesun vody a solutů mezi kapilárami peritonea a dialyzačním roztokem napuštěným do břišní dutiny. Celková plocha peritonea zaujímá 1 až 1,3 m², není ale přesně známo, kolik z ní se PD aktivně účastní. Hlavním limitujícím faktorem transportu je kromě velikosti transportované molekuly i stěna kapilár a venul s velkými, malými a ultramalými póry (akvaporiny). Jedná se o třípórovou teorii, ve které byla zatím prokázána jen existence akvaporinů, přítomných přímo v endoteliální stěně a podílejících se na ultrafiltraci při PD čtyřiceti až padesáti procenty. Malé póry vyskytující se mezi endoteliálními buňkami propouštějí vodu a rozpuštěné látky a jejich podíl je padesát až šedesát procent. Velké póry, kterými procházejí velké molekuly typu proteinů, jsou pro ultrafiltraci při PD zanedbatelné. To, jak dlouho a jak kvalitně může být pacient léčen, závisí především na funkční a morfologické integritě peritonea. Dlouhodobá PD může vést k jeho změnám, například neoangiogenezi, vaskulopatiím, fibrózám, subendoteliálním hyalinózám a v některých vzácných případech i fatální peritoneální skleróze. „Efektivní dialyzační plocha i propustnost peritonea je u každého pacienta individuální a jeho permeabilita se navíc mění v čase. Při správně prováděné PD dochází k optimálnímu transportu solutů, jako jsou uremické toxiny a elektrolyty, ale i tekutin. Znalost rychlosti transportu odpadních látek a vody je nutná k sestavení optimálního dialyzačního předpisu. Dalšími faktory ovlivňujícími předpis jsou zbytková funkce ledvin, velikost pacienta a typ propustnosti peritonea,“ dodala MUDr. Szonowská.

Oblasti testování peritonea

První oblast testování se týká peritoneální clearance malých solutů, reprezentovaných kreatininem a ureou. Cílem je udržet euhydrataci a redukovat uremickou toxicitu. Mezi hlavní zástupce patří originální PET (peritoneální ekvilibrační test) a modifikovaný PET. Druhá oblast testování se zabývá diagnostikou poruch ultrafiltrace, jež je jedním z prediktorů prosperity a přežívání pacientů na PD. Můžeme například sledovat funkci akvaporinů a malých pórů, D/P pro albumin a provádět některá specializovaná vyšetření. Důležité je měření intraperitoneálního tlaku (IPP), stanovení osmotické konduktance glukózy a appearance rate CA‑125, IL‑6. Třetí oblastí je sledování vlastností peritonea v čase, protože jeho změny se u pacientů léčených PD mohou projevit i změnou typu transportu. „Vstupní test by měl být proveden nejdříve po čtyřech až šesti týdnech od zahájení PD. Důvodem je, že během adaptace peritoneum reaguje na instilaci dialyzačních roztoků neinfekčním zánětem s uvolňováním vazodilatačních působků, což by rychlost transportu nadhodnocovalo. Vyšetřit transportní charakteristiky je doporučeno minimálně jednou ročně a vždy, když máme pocit, že se účinnost PD mění,“ konstatovala MUDr. Szonowská. Ke komplexnímu posouzení slouží peritoneální funkční test (PFT), jehož výsledky ukazují čas nutný k dosažení 50% vyrovnání solutu mezi dialyzátem a plazmou.

Tento test je komplexnější než PET, mimo transportní charakteristiky ukazuje pacientovi i nutriční parametry a adekvátnost terapie. Při provádění PET můžeme zjistit i praktický údaj, kterým je APEX čas. Je to hodnota, při které se protnou křivky D/Do glukózy a D/P urey. APEX čas může pomoci při stanovení optimálního času ultrafiltrace.

Doporučená strategie pro testování

Pro vstupní vyšetření a rutinní kontroly je nejvhodnější PET, případně modifikovaný PET, který určí základní parametry pro preskripci. Součástí vyšetření by mělo být i změření IPP. U pacienta s problémy je vhodný test, který více posoudí transport vody, například Double Mini PET umožňující kvantifikovat transport oběma hlavními pórovými systémy.

Rutinní testování s využitím originálního PET je velmi jednoduché. Po 240 minutách od zahájení testování se stanoví poměr kreatininu v dialyzátu a krvi (D/P). Doplňující údaj tvoří poměr koncentrace glukózy ve vypouštěném dialyzátu a napouštěném roztoku (D/Do). Podle výsledků PET dělíme pacienty do čtyř kategorií propustnosti peritonea: High (vysoká), High‑average (středně vysoká), Low‑average a Low (nízká). PET nám říká, že čím vyšší je propustnost peritonea, tím je ultrafiltrační kapacita nižší. V současné době je doporučován nový koncept rozdělení typu transportu: Fast (rychlý) D/P kreatinin > 0,8, Average (střední) 0,6 až 0,8 a Slow (pomalý) < 0,55 až 0,6. Důvodem je fakt, že terapeutické postupy u High‑ ‑average a Low‑average typu transportu se neliší a že nová terminologie lépe vystihuje výsledky testu. „PET je nejužívanější, klinicky cenný, standardizovaný a přitom jednoduchý nástroj, nepochybně vhodný pro určení transportu a počáteční preskripce a rutinní sledování u nekomplikovaných pacientů. O ultrafiltraci nám však dává pouze orientační výsledky,“ upozornila MUDr. Szonowská.

Testování ve složitějších situacích se týká zejména poruch ultrafiltrace, která je prediktorem prosperity pacientů na PD. Přežívání v prvních letech na PD je lepší než u nových hemodialyzovaných nemocných, ale postupem doby se tato výhoda ztrácí. Lepší přežívání v prvních letech se dává do souvislosti s lepším zachováním zbytkové funkce ledvin. Ultrafiltrační selhání dělíme na několik skupin. První typ tvoří nemocní se zvýšenou propustností peritonea, vrozenou nebo získanou změnou peritonea při dlouhodobé PD. Druhý typ tvoří pacienti se zmenšenou účinnou plochou peritonea, často v důsledku rekurence peritonitid. Do další skupiny patří nemocní se zvýšenou reabsorpcí filtrátu zpět do kapilár, například při vysokém IPP. Nesmíme zapomenout ani na mechanické příčiny úniku dialyzátu, primárně nesouvisející s peritoneem, například komunikace s dutinou hrudní. Je také možná kombinace i několika faktorů. K testům, které ve složitějších klinických situacích využíváme, řadíme modifikovaný PET. Jeho provedení je stejné jako u originálního PET, ale provádí se s roztokem glukózy nejvyšší koncentrace. Dále Mini PET, jenž je zkrácenou, 60minutovou verzí modifikovaného PET. Další variací PET je Double Mini PET se dvěma koncentracemi glukózy. V závěru MUDr. Szonowská zdůraznila, že znalost charakteristik peritonea pomáhá dosahovat lepších výsledků ultrafiltrace a snižování glukózové zátěže pacienta. Včasné odhalení poruchy a její náprava má potenciál prodloužit životnost peritonea jako dialyzační membrány a přispět ke zlepšení výsledků dlouhodobé PD i kvality života pacientů.

Automatizovaná PD a tvorba předpisu pro aAPD

Automatizovanou PD se ve své prezentaci zabývala lékařská ředitelka střediska Fresenius Medical Care – DS, s. r. o., Praha MUDr. Michaela Ságová. Peritoneální dialýzu můžeme rozdělit podle několika hledisek. Podle délky setrvání dialyzačního roztoku v dutině břišní na kontinuální, 24hodinovou, a intermitentní, kdy je přes den nebo v noci dutina břišní prázdná. Podle způsobu výměny dialyzačního roztoku dělíme PD na dvě základní modality: kontinuální ambulantní PD s manuální výměnou (CAPD) a kontinuální cyklickou PD (CCPD) či automatizovanou PD (APD) prováděnou přístrojem. Obě metody lze kombinovat. Většina pacientů si provádí denní výměny ručně a noční přístrojově. Modifikací APD je přílivová PD (TidelPD), kdy v dutině břišní zůstává tzv. rezervní objem, vypouští se vždy jen jeho část a objem se doplňuje čerstvým roztokem. Samostatnou modalitou je také adaptovaná automatizovaná PD (aAPD). „Podle dostupných studií není mezi CAPD a APD, čili automatizovanou PD, rozdíl v mortalitě, ale v dlouhodobějším horizontu se u pacientů s APD častěji vyskytuje technické selhání. Mezi metodami nebyl zjištěn rozdíl reziduální renální funkce. Pacienti na APD mají horší odstraňování sodíku než pacienti na CAPD, což je dáno krátkými výměnami, proto jsou přidávány různé alternativní režimy. Co se týká fosforu, jeho odstraňování koreluje s eliminací kreatininu a u APD je horší než u hemodialýzy. Existuje hranice D/P pro fosfor, pro kterou už je APD nevhodná,“ uvedla MUDr. Ságová. Při hledání vhodného PD programu musíme zvažovat preference pacienta, jeho transportní charakteristiku, reziduální diurézu, tělesný povrch a IPP. High transportéři přemisťují látky přes dialyzační membránu rychle. To znamená, že s katabolity přemisťují rychle i glukózu a rychle ztrácejí osmotický gradient. Tito pacienti se dobře zbavují odpadních látek, ale mají problém s dosažením ultrafiltrace. Low transportéři dobře odstraňují tekutiny, ale mívají problém s katabolity. „High transportéři potřebují krátké výměny a jsou vhodní k APD, zatímco low transportéři potřebují výměny delší, což ale neznamená, že by nemohli mít APD, jen musíme její rozvrh vhodně upravit,“ řekla MUDr. Ságová. Zlatým standardem u CAPD jsou čtyři denní výměny s náplní 2 000 ml a možnou individualizací podle typu pacienta. U APD dosahuje směňovaný objem 10 až 25 litrů a je opět značně závislý na somatotypu pacienta a výsledcích PET. Indikací pro APD jsou vysoká propustnost peritonea, preference pacienta, potřeba snížení IPP, velcí anuričtí pacienti v kombinaci s CAPD, děti a nemocní závislí na jiné osobě. K sestavení programu pro APD potřebujeme znát celkovou dobu léčby, celkový objem dialyzačního roztoku, délku prodlevy, objem výměny a u pacientů, kteří mají potíže s vypouštěním, i tidal. Vhodnější než tidal je FlexPoint technologie pracující s povoleným zbytkovým objemem. Optimalizuje kontaktní čas peritoneální membrány s čerstvým dialyzačním roztokem a chrání pacienty před nočními alarmy. Celková doba léčby by měla být dostatečně dlouhá, obvykle 7,5 až 10 hodin, ale neměli bychom rušit denní aktivity pacienta. Objem výměny se řídí velikostí povrchu (1 400 ml/m²) nebo výpočtem IPP.

Adaptovaná PD je účinnější než APD

Adaptovaná PD je prováděna přístrojem cycler sleepsafe nebo sleepsafe harmony. „Při aAPD se odděluje ultrafiltrace od eliminace katabolitů. K ultrafiltraci potřebujeme prodlevu s kratším časem, abychom udrželi dostatečný osmotický gradient s nižším objemem dialyzačního roztoku. Snižujeme tím i zvýšený IPP a nedochází ke zpětné reabsorpci dialyzačního roztoku. Naopak pro dobré očištění je vyžadován většinou delší čas a vyšší objem roztoku,“ vysvětlila MUDr. Ságová. Pro vytvoření předpisu pro aAPD je třeba znát transportní charakteristiku peritonea, IPP, APEX čas, případně Průvodce tvorby předpisu, v případě přístroje sleepsafe i program POL (PatientOnLine), u sleepsafe harmony lze programovat přímo na přístroji. Při žádné fázi nesmí IPP přesáhnout 18 cm H₂O. Objem dialyzačního roztoku pro ultrafiltrační fázi je 800 ml/m², pro očistnou fázi 1 500 ml/m². Doba prodlevy se řídí APEX časem. Pro ultrafiltrační periodu je třeba 1× APEX čas, pro očistnou jeho 3,5násobek. Pro ultrafiltrační periody je možné zvolit i různé koncentrace glukózy. Cyklus začínáme tak, že několika ultrafiltračními periodami odstraníme z těla tekutiny. Tím zlepšíme hydrataci, upravíme krevní tlak a zvýšíme koncentrační gradient pro clearancovou periodu. Pro pacienty je také příjemnější, když usínají s menší náplní. Dialyzační předpis modifikujeme pro High i Low pacienty tak, že můžeme přidat ultrafiltrační nebo clearancovou periodu. Studie (Fischbach, 2011) srovnávající stejné doby léčby a stejné objemy dialyzačního roztoku u aAPD a APD, zjistila lepší výsledky při odstranění Kt/V, clearance kreatininu a fosforu a také významné zvýšení odstraněného sodíku u aAPD. „Výhodou metody aAPD je tedy zlepšení ultrafiltrace a zlepšené odstranění sodíku a clearance katabolitů. Na dosažení stejné ultrafiltrace potřebujeme menší množství glukózy, čím snižujeme metabolickou nálož. Účinnější odstranění sodíku vede k lepší hydrataci a snížení krevního tlaku. Volbu PD modality bychom ale vždy měli přizpůsobit preferencím pacienta a měli bychom se naučit předpis pro PD individualizovat, tak jak je to běžné u hemodialýzy,“ uzavřela své sdělení MUDr. Ságová.

Zdroj: Medical Tribune