Paliativní medicína řeší paradox moderního lékařství

Odbornou mezinárodní konferenci na téma nemocniční paliativní péče pořádala 3. LF UK v Praze a FN Královské Vinohrady 9. prosince 2019.

Konferenci uvedl prof. MUDr. Ivan Rychlík, přednosta I. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, který zdůraznil význam paliativní medicíny jako důležitého oboru přispívajícího ke zkvalitňování péče o pacienty. Ocenil účast významných zahraničních odborníků, kteří přijali pozvání ke sdílení zkušeností z rozvoje paliativní medicíny v univerzitní nemocnici a na lékařské fakultě.

„Paradoxem moderní medicíny je, že narůstající objem poznatků a léčebných možností vyžaduje prohlubování specializace v medicíně. Dnes již není nikdo schopen obsáhnout nejen celou medicínu, ale ani její jednotlivé tradiční obory, a lékaři se nutně specializují do úzkých segmentů, na určité procedury. Oproti tomu narůstá komplexnost našich pacientů. Tyto dvě skutečnosti se dostávají do určitého konfliktu. Moderní člověk si přeje, aby byl nahlížen komplexně, a nechce, aby se lékař zaměřoval jen na jednu oblast jeho zdravotního stavu. Přeje si být komplexně informován o svých možnostech a vyhlídkách do budoucnosti a chce se spolupodílet na rozhodování o své léčbě,“ uvedl na tiskové konferenci po ukončení konference primář kliniky MUDr. Martin Havrda.

U složitých případů, jako jsou nemocní s nevyléčitelnými chorobami, je čím dál obtížnější poskytovat pacientovi komplexní dobré rady a komplexně komunikovat s ním a jeho blízkými. Právě zde má své místo vyvíjející se specializace podpůrné a paliativní medicíny, která na základě vědeckých poznatků vyvíjí nové postupy, jak těmto pacientům pomáhat. Vedle specializace na určité orgány a určité choroby tak vzniká i specializace na komplexní přístup k pacientovi, který se zaměřuje na kvalitu života, důstojnost, komunikaci, autonomii a kontrolu symptomů. Skládá ze dvou základních částí:

• časná specializovaná paliativní péče – u nevyléčitelné nemoci, která není v konečném stadiu, probíhá současně s kurativní léčbou a zlepšuje kvalitu života, přičemž jej může i prodloužit,
• specializovaná terminální péče – v ČR se rozvíjí již od 90. let v hospicích, mobilních hospicích, na lůžkových odděleních hospicového typu a nově i ve fakultních nemocnicích.

Díky pokrokům v medicíně se řada onemocnění např. kardiologických, plicních, ale i onkologických stává chronickými nemocemi, které ovšem vedou k postupnému zhoršování celkové kondice pacienta. A to je problém. „Zatímco dříve jsme mohli pacientovi říci, co mu poskytneme za péči, dnes se v těchto mnohem komplexnějších situacích musíme pacienta ptát, jakou péči si on přeje, jakou je ochoten snášet a jak daleko s léčebnými postupy je ochoten jít,“ potvrzuje prof. Dr. Johan Menten, University Hospital, Katholieke Universiteit Leuven, Belgie.

Jestliže dříve byl obvyklý přístup založen na rozhodnutí lékaře jako experta na onemocnění, dnes je třeba se pacienta ptát, diskutovat s ním a respektovat jeho přání. Názor pacienta se stává naprosto samozřejmou součástí rozhodovacího procesu. „Musíme se učit, jak měnit své smýšlení, jak dělat věci, na které jsme nebyli školeni, nejsme na ně zvyklí, tedy otevřeně debatovat s pacienty a ptát se jich na jejich názor, abychom došli k výsledku, který je dobrý pro pacienta a je správný také medicínsky,“ doplnil prof. Menten.

Paliativní týmy fakultních nemocnic

Podle kvalifikovaného odhadu např. ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, která má 1 100 lůžek, leží na šedesáti z nich (více než pět procent) pacienti v posledních třech měsících svého života. Denně jsou do nemocnice přijati v průměru tři pacienti, kteří během hospitalizace zemřou. V průměru zde tedy leží 30 nemocných, kteří zemřou v průběhu hospitalizace. A to hovoříme pouze o terminální paliativní péči. Je tedy zřejmé, že celkový objem potřebné podpůrné a paliativní péče je značný.

„Podpůrný a paliativní tým FNKV vznikl v roce 2016 a poskytuje své nemocniční paliativní konziliární služby v rámci celé nemocnice, stará se o více než 400 pacientů ročně. Celých 70 procent tvoří pacienti s nádorovými onemocněními, přičemž potřeba této péče narůstá i u pacientů neonkologických, kteří dnes tvoří 30 procent. Třetina pacientů týmu v nemocnici umírá a dvě třetiny nemocných jsou propuštěny poté, co je komplexně zvládnuta jejich zdravotní situace, a jsou předáni do péče hospiců, mobilních hospiců a dalších služeb,“ popisuje MUDr. Havrda.

Vznik nemocničních paliativních týmů významně podporuje nadační fond Avast, který se ve svém programu Spolu až do konce dlouhodobě zaměřuje na podporu rozvoje paliativní péče v ČR. V oblasti rozvoje nemocniční paliativní péče na něj následně navázal projekt Ministerstva zdravotnictví ČR, jehož cílem je do budoucna nastavit pravidla financování nemocniční paliativní péče na úrovni zdravotních pojišťoven a státu. Jak uvedl náměstek ministra zdravotnictví prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., MZ ČR paliativní péči výrazně podporuje a na projekt rozvoje nemocničních podpůrných a paliativních týmů do sedmi vybraných velkých nemocnic bylo z evropských prostředků alokováno 41 mil. korun. „Chceme nastavit smysluplný model, jak by měla být nemocniční paliativní péče v ČR financována, protože tato péče je nedílnou součástí zdravotní péče u nás a měla by být také adekvátně hrazena,“ uvedl prof. Prymula.

Proč vůbec mají mít nemocnice podpůrné a paliativní týmy, jak je budovat, udržet a financovat, bylo tedy základním tématem konference. „Ukazuje se, že jde o velmi jednoduché a univerzální závěry, protože takovýto tým je někým, kdo pomáhá ostatním zdravotnickým pracovníkům, lékařům, zdravotním sestrám na jiných odděleních, kteří jsou specialisty ve své odbornosti, zvládat komplexní situace, které u jejich pacientů vznikají. Pomáhá s péčí o nejsložitější pacienty, pomáhá i rodinám a zejména v univerzitních nemocnicích má významný úkol vyučovat paliativní medicínu a podílet se na výzkumu v této oblasti,“ popsal prim. Havrda.

I přes neoddiskutovatelnou potřebu těchto týmů se jejich zakládání a rozvoj stále pojí s řadou problémů a otázek, například

• problematika kompetencí a spolupráce s kurativními týmy,
• motivace nemocnice ke vzniku a rozvoji týmů,
• financování týmů,
• vnitřní stabilita týmů,
• velký objem potřebné péče a návaznosti na paliativní péči v komunitě,
• v univerzitních nemocnicích musejí týmy přemýšlet o tom, jak vyučovat a integrovat paliativní medicínu do současného vzdělávacího systému.

„V nemocnicích se soustřeďuje velký počet nemocných s nevyléčitelnými chorobami v časném i v pozdním stadiu, ti prokazatelně profitují z podpůrné a paliativní péče. Ke zlepšení kvality této péče přispívá rozvoj specializovaných podpůrných a paliativních nemocničních týmů. Jejich budování v praxi čelí stále řadě úskalí a překážek, proto je důležité sdílení zkušeností z tohoto procesu s významnými pracovišti velkých univerzitních nemocnic,“ shrnul primář Havrda.

K tomu, aby bylo možné změnit smýšlení a přizpůsobit dosavadní postupy, je potřeba spolupracovat se všemi, kdo jsou do procesu zapojeni, tedy s pacienty, jejich blízkými, lékaři, zdravotními sestrami, s vedením nemocnic a se státem, který zdravotní péči garantuje. V souvislosti s rozvojem paliativní medicíny je však podle PhDr. Martina Loučky, Ph.D., ředitele Centra paliativní péče a odborného asistenta 3. lékařské fakulty UK, nutné přemýšlet o vzdělávání a o tom, kdo, kdy a jak bude tento obor vyučovat. To se týká nejen specializované, ale i obecné paliativní péče. „Specialistů nebude nikdy tolik, aby se postarali o všechny umírající. Náš systém musí být připraven na to, aby člověk mohl důstojně prožít závěr života, i když bude v nemocnici, která nebude mít paliativní tým, nebo se nedostane do hospice,“ uvedl PhDr. Loučka s tím, že na tuto roli naši lékaři nejsou připraveni zrovna nejlépe. Podle průzkumu z roku 2015 srovnávajícího úroveň výuky paliativní medicíny v evropských zemích získala ČR pouhých 22 bodů ze 100.

Za poslední roky naštěstí došlo k dalšímu rozvoji paliativní medicíny a postupně se mění i vzdělávání v této oblasti. Řada lékařských fakult v ČR do svého kurikula postupně prosazuje více témat zaměřených na paliativní medicínu, což není vzhledem k již nyní přeplněnému obsahu kurikula vůbec jednoduché. „Naše 3. LF UK v Praze velmi živě diskutuje o tom, že by tuto problematiku zařadila do povinného kurikula, aby nešlo jen o volitelný předmět nebo kurs pro pár desítek studentů za rok. Studenti jsou za tyto kursy rádi a hodnotí je vesměs velmi pozitivně, protože právě zde získávají odpovědi na to, čeho se nejčastěji obávají. Tedy jak budou řešit situaci, kdy jim zemře pacient na první službě týden poté, kdy ukončí školu. To jsou věci, na které se potřebují připravit a které by měly být součástí povinného vzdělávání. A nejde jen o tišení bolesti nebo o řešení úzkostí, ale i o to, jak zformulovat dobrý plán péče a zkoordinovat všechny specialisty, což není snadný úkol. I běžný lékař, tedy nejen paliativní specialista, by měl být schopen provést každého pacienta v závěru života podle jeho přání. Jsme na půli cesty a snad se to podaří,“ dodal dr. Loučka.

Zdroj: MT