Pacientům s osteoartrózou máme co nabídnout

V refektáři benediktinského opatství Panny Marie a sv. Jeronýma v Emauzích v Praze se 8. dubna uskutečnila 71. klinická konference Revmatologického ústavu v Praze. Její odborný program byl tentokrát věnován především problematice léčby osteoartrózy. Chirurgické léčbě pozdních stadií tohoto onemocnění se ve své přednášce věnoval prof. MUDr. Tomáš Trč, CSc., přednosta Kliniky dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol. Zaměřil se především na náhrady kloubů a hned v úvodu ubezpečil posluchače, že implantace totální endoprotézy rozhodně nepatří k finančně nedostupným výkonům. Prodražit ji ale může prodloužená hospitalizace a rehabilitace. Pokud nedojde ke komplikacím, je pacient schopen opustit nemocnici v horizontu dnů.

Data o prevalenci osteoartrózy nejsou podle profesora Trče překvapivá. Jedná o onemocnění, se kterým se ortopedi, ale i praktičtí lékaři setkávají velmi často. Prevalence symptomatické gonartrózy se v dospělé populaci pohybuje v rozmezí 1,6–9,4 procenta a symptomatické koxartrózy v rozmezí 0,7–4,4 procenta.

Symptomatická osteoartróza rukou u dospělých dosahuje 2,6 procenta. Prevalence i incidence osteoartrózy ve všech lokalizacích se výrazně zvyšuje s věkem. Častěji jsou postiženy ženy, zejména u gonartrózy a osteoartrózy rukou. Ženy převažují proti mužům v poměru 2 : 1 až 5 : 1.

Osteoartróza je rovněž nejčastějším kloubním onemocněním a je častou příčinou bolesti kloubu a zhoršení jeho funkce. V populaci nad 65 let trpí obtížemi spojenými s artrózou kolenních a kyčelních kloubů až 40 procent populace. Senioři nad 80 let mají prakticky všichni nějakou formu osteoartrózy alespoň na jednom kloubu. Problémy s pohybovým aparátem jsou pak druhou nejčastější příčinou návštěvy praktického lékaře. Potíže s klouby vedou také k časté pracovní neschopnosti a invaliditě.

Předstupněm osteoartrózy je preartróza, která ještě nevykazuje v daném čase artrotické změny, ale v budoucnu je lze téměř s jistotou předpokládat. Preartróza může vzniknout vlivem vrozených ortopedických vad, traumat, poškození kloubu a některých metabolických onemocnění.

Totální endoprotéza má v Česku tradici

Osteoartrózu lze léčit konzervativně, semikonzervativně (punkcí nebo artroskopií) a chirurgicky s otevřeným přístupem. Operační terapie slouží k provedení korekce stávajících změn a zábraně rozvoje dalších. „Ukázalo se, jak bylo výhodné, že se v minulosti náhrady kyčelního kloubu vyráběly v Československu, protože byly dostupné. Totální endoprotéza kyčle se stala běžnou a i nadále se nám v tomto typu operací daří držet krok se světem. Naši pacienti jsou také historicky o této možnosti léčby dobře informováni. Ve srovnání s Rakouskem a Německem provádíme v přepočtu na milion obyvatel stejný počet kyčelních náhrad.

Horší situace je u náhrad kolenního kloubu, kde se provádí při předpokládané stejné incidenci a stejném srovnání jen polovina zákroků,“ říká prof. Trč. Ročně se v ČR implantuje přibližně 20 000 náhrad kyčle a 16 000 endoprotéz kolene, ovšem předpokládaný počet by měl být u náhrad kyčle 33 000 až 35 000, u kolen 28 000 až 30 000 za rok. Konzervativní terapií je možné po určitou dobu zvládnout projevy osteoartrózy, především bolest. Funkční problémy však může vyřešit jen operativa, která je agresivní, mutilující a může generovat další komplikace. Důležitá je také její cena. „Operační terapie by se měla indikovat při artróze, ale lze ji použít i u preartrózy. Otázka správného načasování operačního zákroku je však stále a všude diskutována,“ konstatuje profesor Trč.

Možnosti chirurgické léčby osteoartrózy

Možnosti operační terapie osteoartrózy lze vyjádřit zkratkou OUZO. K operačním metodám řadíme odstranění (resekce), úpravy (korekce), zamezení (artrodézy) a obnovy (náhrady). Mezi resekční výkony patří synovektomie, prováděná často u pacientů s revmatickým onemocněním, při které se artroskopicky nebo v rámci otevřeného výkonu odstraní kloubní výstelka.

Resekce se provádí u malých kloubů (Brandes‑Kellen) a lokte (Hark resekční plastika), ale mohou být také vynuceny okolnostmi, například odstranění endoprotézy po selhání aloplastiky. Resekce byla nejčastěji prováděným výkonem u hallux vagus, následně ji však provázela bolest a potíže při chůzi. Snahou je provádět častěji korekční osteotomie, kdy se upravuje osa a zátěž kontaktní kloubní plochy, nejčastěji u kolenního a kyčelního kloubu. Úpravou osy kosti vložením kostního klínu dojde často k otevření poškozené mediální kloubní štěrbiny a tím se pacientovi uleví i od kloubních bolestí.

Tyto výkony se většinou provádějí v kombinaci s jinými typem operace. Artrodéza (ztužení kloubu ve stávající poloze) je proveditelná jen u malých kloubů a hlezna, dále je to jediný funkční výkon na páteři (ztužení obratlového těla). U kyčelního kloubu je v dnešní době artrodéza pro pacienta zcela neakceptovatelná. Aloplastika (náhrada kloubu) je výkon zachovávající hybnost kloubu.

V současné době je možné nahradit prakticky všechny klouby, nejčastěji však kyčel, koleno, hlezno, rameno, loket a drobné klouby ruky. Náhrady metakarpofalangeálního kloubu (MCP) a intervertebrálního disku jsou diskutabilní. „Tak jako implantáty do těla pacienta vkládáme, musíme být schopni řešit i problém při jejich uvolnění a zvládnout i jejich odstranění,“ vysvětluje ještě profesor Trč.

Náhrada kyčelního kloubu

Totální endoprotéza kyčelního kloubu má standardní design a měla by mít i standardní výsledky. K dispozici jsou cementované i necementované náhrady. První z nich vyvinul v roce 1978 sir John Charnley a od té doby zůstaly jamky stejné, jen dříky se zredukovaly tak, aby docházelo k co nejmenšímu poškození kosti. Mezi problémy kyčelní endoprotetiky patří polyetylenový otěr při zatěžování kloubu a nepoměr elasticity a rigidity příliš dlouhých dříků, dále také alergie na kostní cement. Problém otěru lze řešit použitím pevnějšího crosslinkovaného polyetylenu, náhrad s povrchem, na němž je inkorporován vitamin D, či implantátů s keramickými či „ceramic like“ povrchy. Nepoměr elasticity a rigidity lze vyřešit krátkými dříky nebo systémem resurfacingu. Při resurfacingu zůstává hlavice kloubu zachována, ale je in situ opracována. Po nanesení kostního cementu je na ni nasazena endoprotéza, a tak dojde k obnovení povrchu kloubu. Největším problémem resurfacingu bylo uvolňování těžkých kovů, chromu a kobaltu, do organismu; odstranily ho nové „ceramic like“ povrchy kloubních náhrad. Existují také endoprotézy umožňující nastavení krčku tak, aby hlavice přesně směřovala do jamky. Moderní metody také dokáží nahradit endoprotézu, která z důvodu infektu nebo tumoru nedrží, a to současnou náhradou části kosti, do níž je endoprotéza inkorporována.

Náhrada kolenního kloubu

Náhrada kolene je rovněž standardní technikou a jako taková by se měla prezentovat standardními výsledky. Přesto pacienti po endoprotéze kyčelního kloubu bývají spokojenější. Důvodem může být fakt, že pacienti na náhradu kolene přicházejí pozdě a mají příliš nereálná očekávání. Nejčastějším problémem totální endoprotézy kolenního kloubu bývá poškození polyetylenu a jeho prasknutí, ovšem pacienta nejvíc obtěžuje ztuhlé koleno po implantaci endoprotézy. Zatímco u kyčelního kloubu dochází spíše k drobnému mikroskopickému oděru, komponenty kolenního kloubu jsou náchylnější k makrooděru a trhlinám. Řešením je úprava kontaktních ploch, volba keramické náhrady nebo protézy s pohyblivým platem. V současnosti jsou moderní tzv. UNI TEP s pohyblivým platem a s možností kombinace těchto náhrad. „Základ náhrady kolenního kloubu však vždy tvoří správná operační technika, dobře načasovaná indikace a neodkladná pooperační léčba. Pacienty je také třeba varovat před nepatřičnými očekáváními,“ připomíná profesor Trč.

Náhrady menších kloubů

Oblíbenou operací je náhrada hlezna, která pacientům vrací hybnost a umožňuje plnou zátěž. Používá se endoprotéza s platem pohyblivým ve všech směrech, umožňující přenos zátěže. Očekávaná doba životnosti této endoprotézy je však pouze deset až dvanáct let, proto je třeba zabývat se problémem reimplantace. „Náhrada MCP nemá dlouhodobé výsledky. Hmotnost působící na první metatars je tak velká, že zřejmě proto dochází velmi rychle k uvolňování. Po pěti letech se uvolní více než padesát procent implantátů. Náhrada ramenního kloubu je rovněž proveditelná, ale žádná endoprotéza ramene neobnoví hybnost kloubu v plném rozsahu. Dlouhodobé výsledky náhrady intervertebrálního disku jsou stejné jako u MCP,“ podotýká profesor Trč.

Léčba preartrózy a posttraumatických stavů

Preartrotické změny nemusejí v daný čas způsobovat problémy. Většinou jsou postiženy chrupavky, vazy, kloubní pouzdro nebo subchondrální kost. Artroskopická léčba je v tomto případě suverénní metodou terapie. Je možné operovat také posttraumatické stavy. U kolene se jedná většinou o poškození chrupavky, jeho stabilizačního aparátu nebo subchondrální kosti. Léčba spočívá v artroskopickém ošetření lézí menisku, ošetření vazů, débridementu, transplantaci chrupavky a hemiartroplastice. Léze menisku by se měly ošetřit vždy, protože jeho posunováním dochází k poškozování chrupavky, což bývá často příčinou pozdější artrózy kolenního kloubu. Náhrada menisku je možná pouze tehdy, nemá‑li pacient rozvinutou artrózu a splňuje věkovou hranici do 50 let. Ruptura ligamenta znamená nestabilitu kloubu a je také potřeba se jí zabývat, protože rozhodně vede k pozdější artróze.

„Řešením je transplantace menisku, která je velmi efektivní, ovšem nesmí se odkládat a musí se udělat správně. Z dalších metod je třeba zmínit artroskopické ošetření. Již pouhý výplach má velký, ale bohužel jen dočasný efekt. Débridement a shaving jsou úspěšné v 60 procentech případů, návrty v méně než 50 procentech. Mikrofraktury mají výsledky o málo lepší. Další metodou, kterou je možné zvážit, je transplantace chrupavky,“ uzavírá profesor Trč.

Zdroj: