Pacientka s revmatoidní artritidou léčená abataceptem

Revmatoidní artritida (RA) je autoimunitní onemocnění vyskytující se téměř u jednoho procenta dospělé populace s častějším výskytem u žen. Etiologie choroby zůstává neznámá, ale v posledních letech se hlouběji proniká do imunitních procesů, které u RA probíhají, a daří se účinněji ovlivňovat průběh autoimunitního zánětu.

Chorobný proces, autoimunitní zánět, u RA postihuje primárně kloubní výstelku, šíří se dále na chrupavku a subchondrální kost a vede až k úplné destrukci postiženého kloubu. U řady nemocných se objevují i mimokloubní příznaky, ať už je to postižení šlach, srdce, plic nebo anémie, únava, váhový úbytek. Je to onemocnění závažné, protože velmi často pacienta invalidizuje (až v polovině případů desetiletého trvání choroby) nebo alespoň podstatně omezuje jeho schopnost sebeobsluhy a běžných každodenních úkonů. Průběh a aktivita autoimunitního zánětu může probíhat ihned od začátku bouřlivě, nebo je průběh chronický s trvale nízkou aktivitou.

Podle diagnostických kritérií ACR (American College of Rheumatology) z roku 1987 bylo možno jasnou diagnózu RA postavit až při plně vyvinutém onemocnění. Dnes platná kritéria ACR z roku 2010 umožňují postavit jasnou diagnózu RA dříve a také dříve zahájit dostatečnou terapii.

Změnil se také názor na léčbu. Ta má být i nadále komplexní, ale podstatně agresivnější při časném použití chorobu modifikujících léků (DMARDs). Aktivitu zánětu hodnotíme indexem DAS (Disease Activity Score Calculator for Rheumatoid Arthritis), ve kterém se zohledňují počty oteklých a citlivých kloubů, pacientovo hodnocení aktivity a laboratorní markery zánětu. Vysoká aktivita je u indexu nad 5,1, naopak remise má index pod 2,6.

Revoluci do léčby RA přinesla biologická léčba: zprvu přípravky blokující účinek TNFα, který je významným prozánětlivým cytokinem, a postupně i další léky ovlivňující jiné cytokiny nebo některé T‑lymfocyty mající významný efekt na průběh autoimunitního zánětu.

Abatacept, kterým je léčena naše pacientka, je plně humánní monoklonální protilátka. Jde o rekombinantní fúzovaný protein, který selektivně blokuje aktivaci T‑lymfocytů. Sestává z extracelulární části lidského CTLA a Fc části lidského IgG. Blokuje stimulaci CD28 T‑lymfocytů molekulami CD80/86, které kompetitivně váže. Abatacept byl v EU zaveden do léčby RA v roce 2007, a to jeho intravenózní forma podávaná v půlhodinové infuzi v dávce 10 mg léku na kilogram tělesné váhy jednou za 28 dnů. Od roku 2012 je schválena i jeho podkožní aplikace. Studie dotvrzují, že abatacept (obě jeho aplikační formy) je účinný a bezpečný lék s malým množstvím nezávažných nežádoucích účinků. Je možná aplikace i bez současného podání metotrexátu (MTX). Pokud vznikají protilátky, pak nemají vliv na účinnost přípravku, protože se nejedná o neutralizační protilátky.

Popis případu

Jedná se o ženu narozenou v roce 1980, s nevýznamnou rodinnou anamnézou, v osobní anamnéze jen s alergií na penicilin. Nikdy vážněji nestonala. Na začátku roku 2004 dostala horečky, po nichž rychle následovaly bolesti a otoky kloubů s celodenní únavou, úbytkem na váze. Do dvou měsíců se objevily recidivující otoky obou kolen se zánětlivým, neinfekčním výpotkem. Léčena nesteroidními antirevmatiky a kortikoidy. Do tří měsíců od začátku potíží byla zahájena terapie metotrexátem v postupně se zvyšující dávce do 20 mg/týden. Dostavilo se mírné zlepšení při podávání kortikoidů i parenterálně a intraartikulárně. Pro vysokou aktivitu choroby a váhový úbytek byla v dubnu 2005 zahájena biologická léčba adalimumabem. Terapie přinesla pacientce rychlou úlevu, došlo i k významnému poklesu aktivity zánětu. V roce 2008 si nemocná stěžovala na vypadávání vlasů, objevily se i gastrointestinální potíže v souvislosti s podáváním metotrexátu, proto byl MTX vynechán a podán leflunomid v dávce 20 mg/den. Během léčby podstoupila v roce 2009 konizaci čípku pro cytologický nález svědčící pro low grade lézi (PAP II–III). Malignita nebyla prokázána, proto bylo v terapii pokračováno. Koncem roku 2009 a dále jsme pozorovali nárůst zánětlivé aktivity RA, který nás nutil zvyšovat dávku kortikoidů. V září 2010 byl proveden switch na biologickou léčbu 2. linie – na rituximab. Hned při první infuzi se objevila závažnější alergická reakce se svědivým exantémem na obličeji a krku, opresemi na hrudníku a pocitem nedostatku vzduchu. Alergická reakce byla zvládnuta konvenčními postupy.

V říjnu 2010 byla pro vysokou aktivitu (DAS 6,67; 14 citlivých a 14 oteklých kloubů; FW 66/hod.) zahájena terapie abataceptem. HAQ (tj. skóre dotazníku na zhodnocení zdravotního stavu) v tu dobu byl 2,375. Nemocné bylo podáno 500 mg abataceptu v infuzi (10 mg/kg), kterou snášela dobře, a proto bylo dále pokračováno v doporučeném dávkování i intervalech podání. Nemocná pokračuje v terapii dosud. Kromě občasného nachlazení se objevil v roce 2012 hydrops pravého kolene s recidivou, proto bylo intraartikulárně aplikováno Yttrium 90 a dále se výpotek již neobjevil.

Jak vypadal efekt léčby v průběhu čtyř let hodnocený indexem DAS, CRP a HAQ?

Při zahájení dosahovalo DAS 6,67, po jednom roce léčby 3,39 a dále do dnešních dnů kolísá v rozmezí 3,436 až 2,74. CRP měl zpočátku hodnotu 18,5 a od konce roku 2012 jsou hodnoty trvale nižší než 2 mmol/l. Dobrý efekt dokumentuje i HAQ, který byl při zahájení léčby 2,375 (významná nesoběstačnost v běžných denních úkonech). V průběhu let se HAQ snížil pod 1; poslední hodnocení v prosinci 2014 bylo 0,875.

Pravidelné každoroční kontroly rentgenového nálezu na rukou a nohou byly až do roku 2011 s mírnou progresí změn a odpovídaly ve většině kloubů II. stupni. Kontroly v roce 2012 a dále byly již hodnoceny jako stacionární nález.

Na jaře 2014 začala nemocná uvažovat o graviditě. Vynechán proto leflunomid a postupně sníženy i dávky kortikoidů ze 4 mg na 2 mg/den. Redukovaná léčba se neprojevila zvýšením aktivity RA. Pacientka byla poučena, že v případě plánované gravidity bude nutno biologickou léčbu přerušit. Souhlasí, ale zatím v terapii pokračujeme.

Diskuse a závěr

V kasuistice jsme chtěli ukázat na dlouhodobý terapeutický efekt abataceptu u mladé nemocné s aktivní revmatoidní artritidou, u které selhala terapie blokátorem TNFα. Na selhání efektu adalimumabu se mohlo podílet i vynechání MTX pro vedlejší účinky. Protilátky stanoveny nebyly, vycházeli jsme jen z klinického obrazu.

Terapeutický efekt abataceptu měl rychlý nástup a trvalý účinek, a to při podávání delším než čtyři roky. Efekt v posledním roce přetrvává i při vynechání leflunomidu a při redukci kortikoidů. Rentgenologický nález na kloubech rukou a nohou zůstává bez progrese. Pacientka je bez klidových nočních bolestí, s minutovou ranní ztuhlostí, s dobrou funkcí kloubů rukou, pracuje na plný úvazek (sekretářka). Žije plnohodnotný život. Má dva roky fungující nový partnerský vztah s přáním obou partnerů založit rodinu.

Literatura:

1. Bečvář R, Vencovský J, Němec P et al. Doporučení české revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy. Účinnost a strategie léčby. Čes. Revmatol. 2007;15(2):73–90

2. Ciferská H, Horváth R. Současnost a budoucnost biologické terapie u revmatoidní artritidy – dilema volby. Remedia, výběr článků 2014:16–23

3. Fojík Z. Subkutánní forma abataceptu. Acta medicinae. 2013;2(5):25–28

4. Kyselá J. Abatacept u pacientů s aktivní revmatoidní artritidou dosud neléčených biologickými léky. Farmakoterapie. 2010;6(6):695–696

5. Němec P. Doporučení pro biologickou léčbu revmatoidní artritidy. Farmakoterapie. 2012;8(Suppl. 1):57–67

Zdroj: Medical Tribune