Pacient s diabetem očima klinického psychologa

Diabetes druhého typu (DM2) patří mezi onemocnění s náročným managementem a výrazným ovlivněním zdravotního stavu a kvality života. Provázejí jej zvýšené požadavky na modifikaci životního stylu, spolupráci pacienta s lékařem a dobrou compliance. Nejen o komunikaci psychologa s diabetikem přednášel na letošním 4. cyklu jarních diabetologických seminářů Mgr. Jan Rajchl z brněnského pracoviště Klinická psychologie a psychoterapie s. r. o.

Mezi faktory ovlivňující kvalitu kooperace řadí J. Rajchl na straně pacienta jeho vzdělání, inteligenci, věk, stav a rodinné zázemí, ale i medikaci komorbidit, dostupné vyrovnávací strategie a zkušenosti nemocného s přístupem k onemocnění v rodině. Na straně lékaře se uplatňuje míra jeho aktuální energie, schopnost srozumitelně edukovat, schopnost vidět nemoc v širších souvislostech, tlak na výkon, kterému může lékař podléhat, a protipřenosové mechanismy. „Kromě toho je ale velmi podstatná také osobnost lékaře. Obtížněji se navazuje rovnoprávná spolupráce s odborníkem, který vykazuje akcentované narcistické rysy, má přehnaný sklon přebírat odpovědnost, těžko zvládá svoje emoce pramenící především z kontaktu s nespolupracujícím pacientem, který mu svojí nespoluprací nedává možnost zažívat se jako kompetentní a úspěšný odborník, a není ochotný k sebereflexi,“ upozorňuje a dodává, že klíčové jsou rovněž faktory samotného onemocnění, jako je jeho bolestivost, rozvoj komplikací nebo nasazená medikace a její nežádoucí účinky.

Především edukovat

Velmi významným faktorem nastavení dostatečné adherence k léčbě je edukace pacienta. Kromě předání informací by se měla zaměřit na získání a udržení pacienta v roli spolutvůrce terapeutického schématu a nastartování jakéhosi režimu, ve kterém bude moci diabetik dobře fungovat. „Úroveň edukace se odvíjí od rozumových schopností pacienta. Pacient by měl být co nejvíce motivovaný ke spolupráci již v momentě sdělení diagnózy a následně by měl mít možnost dostatečného prohloubení a opakování vhledu do problematiky s otevřenou možností se na cokoli zeptat. Akcentovány by měly být benefity plynoucí z dodržování režimových opatření a naopak důsledky plynoucí z jejich nedodržování. Pro prohloubení compliance má svůj význam rovněž zájem lékaře o pacientovo prožívání v okamžiku sdělení diagnózy a posléze samotné nemoci plus komplikací, které nemoc pacientovi přináší,“ míní J. Rajchl a zastavuje se také u práce s nemocnými s psychiatrickou komorbiditou. Již tento duševní problém představuje velkou zátěž a sám o sobě zpravidla snižuje kvalitu života postiženého, psychiatričtí pacienti mají obecně větší potíže dodržovat režimová opatření. Problémem je též stále přetrvávající stigmatizace těchto nemocných, kterým někdy nebývá v ordinacích „somatických lékařů“ poskytována péče srovnatelná s obecnou populací. „Výzvou může být také rozpoznání vztahu obou onemocnění. Zatímco u některých nemocných spolu psychiatrická choroba a diabetes nesouvisejí, u jiných jedno podmiňuje rozvoj druhého. Například pacient s atypickou depresí může trpět přejídáním a nedostatkem pohybu při abulii, naopak diabetes poškozuje nervovou soustavu a vede ke zvýšení rizika rozvoje deprese či demence,“ srovnává J. Rajchl.

Diabetes a deprese: spojené nádoby

Velmi početnou skupinou jsou diabetici se současnou depresí. I zde platí, že deprese zvyšuje riziko rozvoje DM2 a diabetes je rizikem pro rozvoj depresí. U nemocných s diabetem je prevalence deprese dvojnásobná oproti běžné populaci a riziko eskalace deprese stoupá s četností a závažností komplikací diabetu. „Zde je velmi důležité mít na paměti, že obě onemocnění představují spojené nádoby. Léčba pomocí antidepresiv (SSRI či inhibitory MAO) neovlivňuje pozitivně jen depresi, ale rovněž zlepšuje kompenzaci diabetu, kvalitní kontrola glykémie zase zlepšuje náladu pacientů,“ vysvětluje J. Rajchl a připomíná základní projevy, jejichž zaznamenání pomáhá depresivní nemocné identifikovat: „Deprese samozřejmě provází smutná nálada a absence příjemných prožitků, ale také ztráta zájmu o své okolí, poruchy spánku, změny apetitu, oslabení libida, celková ztráta energie a poruchy koncentrace. Zvýšená pozornost samozřejmě musí být věnována suicidálním myšlenkám. V rámci komorbidity s interním onemocněním je nutné zvážit i psychosomatický původ některých potíží, na druhou stranu je třeba vyvarovat se bagatelizace psychogenních stesků.“

U některých nemocných se špatnou compliance není důvod nespolupráce na první pohled zcela zřejmý. Uplatňuje se celá řada psychologických mechanismů, na některé z nich J. Rajchl rovněž upozorňuje: „Pacienti se například těžko vyrovnávají s myšlenkou neodvratitelného směřování k zániku, neumějí přijmout pomoc anebo se o sebe nestarají v důsledku konfluence s introjektem vlastní nehodnoty, kdy nemoc může být prožívána jako zasloužený trest. Spolupráci navíc mohou komplikovat některé osobnostní rysy (impulsivita) či deficity v oblasti kognitivních funkcí. Nemocní často modifikují své chování na základě přenosu na osobu lékaře nebo je výsledkem kompenzačních mechanismů, kdy např. nadměrné sycení jídlem zastupuje sycení, kterého se nemocnému nedostává v partnerských vztazích. Někdy je ale důvod pro špatnou kooperaci prozaičtější, pacienti mohou mít z onemocnění sekundární zisky, o které nechtějí přijít.“

Kde může psycholog pomoci

Zajímavá je mezioborová spolupráce diabetologa nebo praktického lékaře s psychologem – ani ta ale není samospasitelná. Psychologická intervence má smysl pouze u těch pacientů, kteří deklarují uvěřitelnou ochotu ke spolupráci. Rozpoznání skrytých příčin nespolupráce přitom ještě nemusí přinést okamžité zlepšení stavu – zejména tam, kde problém představuje integrální složku osobnosti nemocného. S čím psycholog ale může velmi dobře pomoci, je diferenciální diagnostika komorbidních psychiatrických onemocnění, díky které může pomoci navrhnout vhodný plán managementu onemocnění. Psycholog kromě toho může nabídnout např. podpůrnou psychoterapii, která slouží k ventilaci emocí spojených s diagnózou (strach, zlost, smutek), pracuje na přijetí nemoci (integruje nemoc do pacientova sebeobrazu) a hledání mechanismů kompenzace možných omezení pramenících z onemocnění či pomáhá redukovat stud za nemoc. V určitých případech je ke zvážení rodinná psychoterapie, která je namístě především tam, kde je pacientem dítě. Přínosem by jistě bylo i vedení nejen podpůrných skupin nemocných, ale také aktivní práce s lékaři a jejich supervizními skupinami.

„Pro spolupráci je důležité vytvářet transparentní léčebné společenství s vyváženou mírou odpovědnosti za léčbu a plným vědomím toho, že ne každý pacient je ochoten či schopen se léčit. Nemocný potom není pouze léčeným objektem, ale partnerem, což s sebou implicitně nese i jeho spoluzodpovědnost za proces léčby. Naše možnosti a nástroje, kterými lze získat nemotivovaného pacienta pro spolupráci, jsou sice značně omezené, existují ale možnosti, které šance na dobrý terapeutický vztah alespoň u některých pacientů zvyšují,“ shrnuje v závěru J. Rajchl.

Zdroj: Medical Tribune