Pacient má být partnerem – a v urologii obzvlášť
„Nemocným s karcinomem prostaty dlužíme přesnější předpověď průběhu jejich choroby. Tomuto onemocnění nyní rozumíme mnohem lépe, než tomu bylo před několika málo lety. Tuto znalost ale ne vždy dokážeme využít ve prospěch konkrétního pacienta,“ říká prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc., předseda České urologické společnosti ČLS JEP.
Spolu se svými kolegy z výboru jste v čele České urologické společnosti něco málo přes rok, co se za tu dobu změnilo?
Z hlediska výboru asi to, že máme větší zkušenosti a na řadu věcí přece jen poněkud jiný náhled. Do voleb jsme vstupovali s několika základními cíli. Tím prvním bylo posílení ekonomické stability a zefektivnění činnosti společnosti, a to včetně profesionalizace činnosti sekretariátu. To se myslím podařilo. Podle mého názoru se také zlepšila komunikace výboru s členy, mimo jiné díky pravidelně rozesílanému elektronickému bulletinu. Velké úsilí jsme věnovali edukačním aktivitám, uvedli jsme v život projekt, kterému říkáme Česká akademie urologie – mimochodem zkratky ČUS A ČAU jdou docela hezky k sobě. Už v rámci výroční konference proběhlo pod touto značkou několik edukační kurzů a pokračovali jsme i edukačními aktivitami v regionech. S jejich kvalitou můžeme být, zdá se, spokojeni, alespoň podle prvních reakcí účastníků. Velkým úspěchem bylo, že do České republiky přijeli někteří významní hosté ze zahraničí, na výroční konferenci jsme přivítali i generálního sekretáře Evropské urologické společnosti profesora Abrahamssona. Dalším cílem bylo dosáhnout zapojení většího počtu urologů do aktivní činnosti ve společnosti. Zdá se, že k posunu dochází zvláště u mladé generace, velmi dobře spolupracujeme například s rezidenty. Výbor se snaží ocenit jejich nejlepší publikace a pomoci jim s účastí na mezinárodních kongresech. Určitě k lepšímu se změnily naše webové stránky. Mají modernější design a podařilo se vytvořit mechanismus směřující k tomu, aby byl web živý, měl dynamiku a skutečně odrážel dění v urologii. Z mého pohledu bylo neméně důležité, že jsme usilovali o zlepšení veřejného povědomí o urologii vůbec, jako první téma jsme zvolili karcinom prostaty a dá se říci, že se nám docela dařilo je dostat do médií.
Jak se vyvíjela jednání s organizátory a plátci péče? Kde jste uspěli a kde ne?
Hodně se mluvilo o restrukturalizaci lůžkového fondu, v našem oboru jsme s pojišťovnami řešili například otázku hraničních počtů tzv. klíčových výkonů. V urologii byla vedena jednání o radikální prostatektomii, radikální cystektomii a nefrektomii. Domnívám se, že jsme došli k racionální dohodě, která by na jedné straně odstranila extrémy, kdy tyto náročné operace jsou na daném pracovišti prováděny jen okrajově a na druhé straně by neohrozila dostupnost péče a nezpůsobila nějaké zemětřesení. Považuji za důležité, že všichni primáři urologických oddělení o těchto jednáních byli průběžně informováni. Úplně spokojeni ale samozřejmě nikdy všichni být nemohou. Chápu třeba, že velmi zkušený operatér může pracovat v zařízení, kde celková operativa není rozsáhlá, a on osobně by se nějakými restrikcemi cítil poškozen. Ke koncentraci péče ale u těch náročnějších zákroků dochází celosvětově a z čistě odborného hlediska jsou mnohdy diskutována i přísnější kritéria.
A jak jste přijímali návrhy na společný lůžkový fond, který by urologie měla sdílet s ostatními chirurgickými obory?
Více méně rezervovaně. Společný lůžkový fond neodpovídá naší představě o koncepci urologie a takto uspořádaná zařízení v žádném případě nemohou tvořit významný prvek sítě urologické péče. Vidíme ale, že je to trend, se kterým souhlasily i jiné chirurgické obory, a v budoucnu bude obtížné se proti němu úplně vymezovat. Trváme však na tom, že v tomto režimu bude poskytováno jen limitované spektrum péče – tedy výkony vhodné pro jednodenní chirurgii nebo výkony, u kterých může být jen jeden operatér.
Velmi živým tématem v poslední době jsou roboticky asistované výkony. S čím do těchto diskusí přicházíte?
Roboticky asistovaným výkonům v urologii jsme věnovali velkou pozornost. Kolegům, kteří mají tuto oblast na starosti, se podařilo připravit registrační listy pro jednotlivé výkony. Nový sazebník zatím přijat nebyl, ale naše společnost je po formální stránce v této oblasti připravena. Proběhla rovněž řada akcí, kde se jednalo o postavení robotiky v urologii, vypracovali jsme návrh koncepce jejího rozvoje a předložili ji ministerstvu zdravotnictví. Na tuto aktivitu navázaly návrhy ze strany gynekologů, chirurgů a dalších společností, kterých se tato oblast týká. Co se koncepce týče, jsme se ale zatím nedostali k nějakému konkrétnímu závěru a zde vidíme velký dluh. Robotické operace jednoznačně podporujeme, představují krok vpřed, ale musí to být v souladu s celkovou koncepcí péče jak v urologii, tak v onkologii, protože většina těchto výkonů je z onkologických indikací. Proto jsme jednoznačně definovali, jak by mělo do budoucna vypadat urologické pracoviště, na kterém bude robotika realizována, a jak by měla vypadat návaznost na onkologickou péči, přesněji na komplexní onkologické centrum. Vezměme v úvahu, že radikálních prostatektomií se v České republice provádí kolem více než dvou tisíc ročně, z toho roboticky asistovaných je přes osm set, což je poměrně významný podíl. Roboticky asistované operace proto nemohou být vytrženy z kontextu komplexní péče o nádorová onemocnění.
Zmínil jste, že se snažíte s veřejností více komunikovat o tématu karcinomu prostaty. Co česká urologie, respektive celé české zdravotnictví dluží těmto pacientům?
Myslím si, že základní problém je v tuto chvíli posouzení rizika onemocnění a individuální volba léčby založená na tomto vyhodnocení. Dlužíme nemocným přesnější předpověď průběhu jejich choroby – často se stává, že je léčíme až příliš agresivně, a nebo naopak jsme málo razantní. V současné době rozumíme mnohem lépe průběhu onemocnění, než tomu bylo dříve, tuto znalost ale ne vždy dokážeme využít ve prospěch konkrétního pacienta. To se týká především lokalizovaného onemocnění. Máme tři možnosti postupu, z nichž ani jedna není non lege artis – radikální prostatektomie, radioterapie a nebo můžeme pacienta jen sledovat, když se domníváme, že jej nádor neohrožuje a ohrožovat nebude. Problém je, že agresivitu, a dokonce i velikost nádoru dokážeme v době stanovení diagnózy odhadnout jen orientačně. V současné době díky testování PSA detekujeme nádory ve stále časnějším stadiu, což přináší vyšší naději na vyléčení, ale na druhou stranu se prohlubuje i problém přílišného zatěžování pacientů léčbou – tzv. overtreatment. Pro definitivní rozhodnutí je důležitá i spolupráce s pacientem, který participuje na rozhodnutí.
Jsou ale pacienti schopni se kvalifikovaně rozhodnout?
Je to velmi individuální. Jsou tací, kteří přicházejí vybaveni překvapivě širokými informacemi, i když někdy různé kvality, a chtějí o svém problému diskutovat. Na druhé straně je řada těch, kteří se zdráhají vzít na sebe rozhodnutí a říkají: „Já to nechám na vás.“ Vtáhnout pacienta do rozhodovacího procesu je asi dobré kdykoli, ale zrovna u karcinomu prostaty to má mimořádný význam.
Jak se mění názor urologické obce na využití specifického prostatického antigenu v časném záchytu karcinomu prostaty?
Specifický prostatický antigen je marker specifický pro prostatu jako takovou, nikoli pro nádor. S jeho zvyšující se koncentrací stoupá pravděpodobnost, že pacient má karcinom prostaty, ale nedává jistotu onkologické diagnózy. Hodnotu PSA posuzujeme stále více individuálně. Dnes obecně považujeme u mužů mladších 65 let za hraniční hodnotu již 2,5 ng/ml a vyšší. Na druhou stranu, u osmdesátiletého pacienta s řadou komorbidit nemusí být hodnota 4 ng/ml nijak dramatická. U pacientů, kde máme podezření, indikujeme biopsii prostaty. Je‑li negativní, zvažujeme v definovaných případech i její opakování. Máme několik nových markerů, které nám mohou při indikaci zvláště opakovaných biopsií pomoci, týká se to například frakcí PSA, jako je tzv. PHI – Prostate Health Index či procento volného a vázaného PSA. Můžeme používat i marker, který se stanovuje z moči po masáži prostaty, označovaný jako PCA 3. Všechna tato vyšetření nám ale pouze upřesňují odhad, zda pacient má nebo nemá nádor. To se týká i zobrazovacích metod, jako je NMR, nebo nové modality transrektální ultrasonografie, také ty se posunuly směrem k větší přesnosti odhadu rizika. Biopsii prostaty však žádná ze zmíněných metod nahradit nemůže.
A jak vypadá současná situace u metastazujícího karcinomu prostaty?
Dá se říci, že v léčbě pokročilých stadií, zvláště nádorů v tzv. kastračně refrakterním stadiu, zažíváme revoluci. V rychlém sledu po sobě se objevilo několik nových léčebných modalit. V zásadě jde o čtyři skupiny látek – inovativní chemoterapie, nové hormonální terapie, imunoterapie a také přípravek využívající radioizotopů. Tyto léky dokážou prodloužit přežití pacienta v řádu spíše měsíců, nikoli let. Nemocné nevyléčí, dávají jim však určitou naději a rozšiřují naše terapeutické možnosti. Naprosto unikátní českou aktivitou v tomto kontextu je vakcína, která vznikla na Ústavu imunologie 2 LF UK. Její účinek vychází z aktivovaných dendritických buněk, což jsou nejúčinnější buňky pro zahájení imunologické odpovědi – jako jediné mohou aktivovat naivní T‑lymfocyty, a tím nastartovat specifickou imunitní reakci. Přípravek navíc na svém povrchu prezentuje mnoho různých antigenů, které pocházejí z nádorových linií karcinomu prostaty. Vakcína úspěšně prochází klinickým zkoušením, letos se předpokládá zahájení třetí fáze. Program klinického hodnocení je u ní pojat skutečně široce.
Tyto léky mají jednu vlastnost společnou – nejsou levné. Zatím platí pravidlo, že nákladné protinádorové přípravky je možné podávat pouze v komplexních onkologických centrech. Není to do budoucna pro urology limitující?
To je obecný problém, který se začíná týkat stále více oborů. Náš názor na to bude asi vždycky trochu jiný než názor klinických onkologů. Domnívám se, že urolog by měl mít k této léčbě přístup, zvláště k té, která navazuje na operační výkon, případně mu předchází. Respektujeme ale přitom nutnost komunikace v rámci multidisciplinárních týmů. Současně je nutné reflektovat novou situaci a rozšiřovat vzdělání urologů v oblasti onkologické léčby – proto je v současné době připraven návrh na nový certifikovaný kurz v onkourologii. Hovoříme‑li o léčbě urologických nádorů, jsem rád, že přes některé rozdílné názory je naše komunikace s onkologickou společností velmi dobrá. Potvrdilo to i nedávné řešení jednoho zcela praktického problému. Na celém světě je nyní nedostatek BCG vakcíny, která se používá v léčbě některých nádorů močového měchýře. Dominantní výrobce odstavil přechodně své výrobní kapacity z důvodu rekonstrukce. Našeho trhu se to dotklo velmi dramaticky, protože dodávky zajišťoval jen on. U části pacientů, ne u všech, lze vakcínu nahradit intravezikální chemoterapií. To jsme řešili s onkologickou společností, se kterou jsme jednali o získání výjimky, aby urolog mohl tuto léčbu aplikovat, a velice oceňujeme její vstřícné stanovisko.
Zdroj: Medical Tribune