Osteoporóza u revmatických onemocnění
Příčin úbytku kostní hmoty je u pacientů s těmito onemocněními více a jejich vliv se navzájem prolíná. Na prvním místě je třeba jmenovat vliv snížení fyzické aktivity nemocných. Chronické zánětlivé onemocnění je provázeno zvýšenou tvorbou prozánětlivých cytokinů. Proinflamační působky jako TNF , interleukin 1 nebo interleukin 6 vychylují rovnováhu kostního obratu ve prospěch osteoresorpce. Rovněž imunosupresivní terapie, zejména glukokortikoidy, významně přispívá k rozvoji osteoporózy. Nezanedbatelnou roli hrají také některé další specifické faktory jako např. ovlivnění biotransformace vitaminu D či ovariální dysfunkce v souvislosti s cytostatickou terapií. Všechny tyto negativní dopady na skelet jsou u žen navíc akcelerovány deficitem estrogenů po nástupu menopauzy (viz obr. 1).
Nejvíce dat pro osteoporózu u RA
Revmatoidní artritida je nejčastějším chronickým revmatickým zánětlivým onemocněním, a byla proto z hlediska rizika úbytku kostní hmoty zkoumána velmi intenzivně. Z dostupných epidemiologických dat vyplývá, že výskyt osteoporózy u nemocných s revmatoidní artritidou je zhruba dvojnásobný ve srovnání se zdravou populací, a to ve všech věkových kategoriích, u mužů i u žen. Nezávislými rizikovými faktory pro pokles kostní hmoty u těchto nemocných jsou věk, body mass index (BMI), stupeň radiologické progrese (Larsen skóre), míra funkčního postižení (HAQ skóre) a kumulativní dávka glukokortikoidů. Typickou komplikací osteoporózy u pacientů s revmatoidní artritidou jsou vertebrální fraktury. Počet kompresí obratlových těl je dvojnásobně až trojnásobně vyšší ve srovnání s kontrolní populací. Převažují vícečetné a těžké deformity lokalizované v oblasti hrudní páteře a thorakolumbálního přechodu. Samotné onemocnění revmatoidní artritidou bylo zařazeno mezi nezávislé rizikové faktory fraktur (Kanis 2002).
Etnické rozdíly u SLE
U systémového lupus erythematodes trpí osteoporózou až 23 % premenoupauzálních žen s déletrvajícím onemocněním a užívajících kortikoidy. Zajímavé jsou etnické rozdíly v prevalenci osteoporózy u pacientek se systémovým lupusem. Zatímco v kavkazoidní populaci se výskyt odhaduje na 12 až 16 %, u Číňanek byla zjištěna jen čtyř- až šestiprocentní prevalence. Nejčastěji jsou však osteoporózou postiženy nemocné afroamerického původu. Patogenetických mechanismů vedoucích k poklesu objemu kostní hmoty u nemocných se systémovým lupusem je mnoho a odvíjejí se od aktivity choroby a rozsahu orgánového postižení. Osteoporózou jsou nejvíce ohroženi pacienti s větším rozsahem orgánového postižení (SLICC damage index), déletrvající chorobou a vyšší kumulativní dávkou glukokortikoidů. Nemocní často trpí nedostatkem vitaminu D. Jsou nuceni vyhýbat se slunečnímu záření z důvodu fotosenzitivity a prevence nových vzplanutí choroby. Přirozená tvorba cholekalciferolu v kůži je u nich tedy kvůli nedostatku slunečního záření snížená. Navíc při postižení ledvin klesá i konverze kalcidiolu na biologicky aktivní kalcitriol. Významný dopad na stav skeletu má imunosupresivní léčba. Při závažných orgánových komplikacích je nutné dlouhodobě podávat glukokortikoidy ve vysokých dávkách a cytostatickou léčbu (cyklofosfamid). Se systémovým lupusem se také pojí ovariální dysfunkce, ať už daná samotnou chorobou, nebo navozená cytostatickou léčbou. Nemocným s neurolupusem, manifestujícím se epileptickými záchvaty jsou předepisována antikonvulziva. Jejich dlouhodobé užívání však je nezávislým rizikovým faktorem poklesu kostní denzity a je spojováno se zvýšeným rizikem fraktur. Systémový lupus erythematodes je onemocněním mladých žen. Nástup choroby ještě před dosažením vrcholové kostní hmoty (peak bone mass) je dalším nepříznivým faktorem z hlediska rozvoje osteoporózy. Všechny uvedené důvody přispívají k tomu, že u nemocných se systémovým lupusem je pětkrát častější výskyt fraktur ve srovnání se zdravou populací.
Sporadické údaje u vzácnějších revmatických chorob
Problematika osteoporózy u ankylozující spondylitidy je velmi specifická. Kostní ztráta je u této choroby omezena na axiální skelet. Je dána zejména imobilizací páteře tvorbou přemosťujících osifikovaných syndesmofytů, a koreluje tedy s pokročilostí choroby. O výskytu osteoporózy u dalších vzácnějších revmatických chorob existují jen sporadické literární údaje. Například v souboru 99 nemocných s ANCA pozitivní vaskulitidou mělo osteoporózu 21 % pacientů. Prevalencí osteoporózy u polymyozitidy se v nedávné době zabýval kolektiv autorů Revmatologického ústavu v Praze pod vedením prof. Pavelky. V rámci retrospektivní průřezové studie bylo vyšetřeno 45 pacientů léčených glukokortikoidy. Snížení kostní denzity v pásmu osteoporózy bylo zjištěno u 22 % vyšetřovaných. Rentgenologicky detekovatelná kompresivní obratlová fraktura byla detekována u 46 % nemocných (viz obr. 2).
Kortikoidy hlavně inhibují novotvorbu kosti
Velké epidemiologické studie prokázaly, že i tzv. malé dávky glukokortikoidů (2,5 až 7,5 mg ekvivalentu prednisonu denně) zvyšují riziko fraktur ve srovnání s populací, která kortikoidy nikdy léčena nebyla. Míra rizika vzniku porotické zlomeniny stoupá s kumulativní i s denní dávkou kortikoidu. K poklesu kostní hmoty a zvýšení rizika zlomenin dochází velice záhy - tedy během tří až šesti měsíců po zahájení systémové steroidní léčby. Při dlouhodobé léčbě nastává pomalý a setrvalý pokles kostní hmoty a se stoupající kumulativní dávkou kortikoidu se zvyšuje i riziko fraktury. Při vysazení léčby riziko zlomeniny klesá, což je podnětem ke spekulacím o možné částečné reverzibilitě kortikoidy indukované kostní ztráty. Úbytek kostní hmoty navozený kortikoidy postihuje především metabolicky aktivnější trabekulární kost, a proto typickou frakturou bývá vertebrální komprese.
Kostní tkáň je živým orgánem, který podléhá neustálé přestavbě - remodelaci. Oba spřažené děje - osteoformace i osteoresorpce - probíhají u dospělého člověka za fyziologických okolností v dynamické rovnováze a jejich vyváženost je složitě regulována. Při nadbytku kortikoidů ať už endogenního (hyperkortisolismus), nebo exogenního původu (léčba glukokortikoidy) dochází k vychýlení tohoto rovnovážného stavu ve prospěch osteoresorpce, objem kostní hmoty klesá a mění se i její kvalitativní vlastnosti. Kostní trámce jsou ztenčené, jejich kontinuita na rozdíl od postmenopauzální osteoporózy nebývá neporušena. Základním patogenetickým mechanismem glukokortikoidy indukované osteoporózy je inhibice novotvorby kosti. Počet osteoblastů klesá. Je to dáno jejich zvýšenou apoptózou a odklonem diferenciace mezenchymální prekurzorové buňky od osteoblastické linie. Zbylé osteoblasty nejsou plně funkční a syntetizují málo kolagenu typu I, který je hlavním stavebním kamenem organické kostní matrix. Výsledkem je pokles osteoformace. Navíc je v počáteční fázi prostřednictvím systému RANKL/RANK/OPG akcelerována osteoklastogeneze. V prvních třech až šesti měsících po nasazení kortikoidů proto na pozadí setrvalého poklesu osteoformace dominuje intenzivní osteoresorpce. Při pokračujícím podávání steroidů však tato iniciální mohutná osteoresorpce odeznívá a na významu nabývá setrvalý pokles kostní novotvorby posléze provázený i poklesem osteoresopce (viz obr. 3).
Kortikoidy však ovlivňují kostní metabolismus i jinými mechanismy. Mají inhibiční efekt na hypofyzární gonadotropiny, což v konečném důsledku znamená pokles hladin testosteronu a estrogenů. Glukokortikoidy také interferují s metabolismem kalcia. Snižují resorpci vápníku v tenkém střevě a zvyšují jeho vylučování ledvinami. Mezi patogenetické mechanismy glukokortikoidy indukované osteoporózy bývá často uváděna také sekundární hyperparathyreosa. Výsledky značného počtu prací však tuto hypotézu nepotvrzují. Patogenetické mechanismy glukokortikoidy navozené kostní ztráty jsou přehledně uvedeny v tabulce.
Preventivní terapie bisfosfonáty
Kortikoidy jsou v klinické praxi široce používány v léčbě celého spektra chorob z různých medicínských oborů. Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza, komplikující systémovou steroidní léčbu, se tak stala významným klinickým problémem. Systémová kortikoterapie zaujímá první místo mezi příčinami sekundární osteoporózy. Závažnost problému i jeho praktický dopad vedl v roce 2004 Českou revmatologickou společnost a Společnost pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP k vypracování společného dokumentu s názvem Doporučení pro prevenci a léčbu glukokortikoidy indukované osteoporózy u pacientů s revmatickým onemocněním. Při podávání prednisonu v dávce 5 mg (ev. ekvivalentu) a vyšší je doporučováno zahájit substituci kalciem (500 až 1 000 mg/den) a vitaminem D (400 až 800 IU/den). Lékem první volby jsou v současné době bisfosfonáty. Jsou účinné jak v prevenci, tak v léčbě již vzniklé kortikoidy indukované kostní ztráty, snižují riziko vertebrálních fraktur. Riziko vertebrální komprese u kortikoidy indukované kostní ztráty strmě stoupá již při poklesu kostní denzity na -1,5 SD (směrodatná odchylka) v T skóre při standardním denzitometrickém vyšetření (DXA), tedy ještě v pásmu osteopenie.
Preventivní podání bisfosfonátů je tedy indikováno u všech mužů a postmeopauzálních žen, u kterých je plánována dlouhodobá terapie glukokortikoidy dávkou vyšší než 5 mg prednisonu (či ekvivalentu) denně již při hodnotách T skóre v intervalu -1,5 až -2,5 SD v oblasti bederní páteře nebo kyčle.
Diagnostický a léčebný algoritmus je schematicky znázorněn na obr. 4, plné znění uvedeného dokumentu je možné nalézt na webových stránkách Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu (www.smos.cz).
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 32/2007, strana A14
Zdroj: