Ordinace praktika ve 21. století

Stále častěji diskutovaným tématem mezi praktickými lékaři se stala digitalizace a zavádění moderních technologií a postupů do jejich každodenní praxe. Této problematice se lékaři věnovali i na XL. výroční konferenci SVL, která se konala od 10. do 13. listopadu 2021 ve Zlíně.

Digitalizace probíhá v celé společnosti a samozřejmě se dostává i do medicíny a do ordinací praktických lékařů, kde hlavně v poslední době významně pomohla se zvládáním obrovského náporu pacientů s COVID‑19.

„Není ale vztah mezi praktickým lékařem a pacientem příliš intimní na to, aby se změnil pouze v jedničky a nuly, případně aby stav pacienta byl řešen jen na dálku vzdálenou správou a důležitý kontakt pacienta s lékařem a psychická stránka péče úplně odpadla? Často se říká, že i lékař je lék, a to je u digitalizace trochu problém,“ říká MUDr. Cyril Mucha.

Jak upozornil, právě praktický lékař se dostává nejblíže k pacientovi, ale zároveň bývá nejdále od centra, často sám v určité lokalitě, kde se nemá s kým poradit či problém konzultovat. Důležitá funkce PL se ukázala loni při covidu, kdy působili jako hlavní val proti onemocnění. Tehdy bylo 1 700 000 nemocných s COVID‑19, z toho necelých 200 000 bylo v nemocnicích. To znamená, že praktici tehdy pečovali o 1 200 000 pacientů. Připomeňme, že v ČR působí aktuálně 5 500 PL, u nichž je registrováno 98 procent české populace, kolem 30 procent péče probíhá v nemocnicích.

„Když hovoříme o digitalizaci, je třeba si uvědomit, že velká část PL je ve věku 50+, tedy nikdy se IT neučili ve škole a své znalosti získávali ‚za pochodu‘. Navíc většina praktiků (sedm z deseti) nemá v ordinaci IT podporu, přitom prostup digitalizace do ordinace je obrovský a pojem telemedicíny se objevuje stále častěji,“ uvedl MUDr. Mucha.

Je zřejmé, že i telemedicína má v ordinacích PL své limity. I proto přišla SVL v létě 2020 jako první odborná společnost s doporučeným postupem Telemedicína, který základní problémy v této oblasti, jimž se dosud nikdo nevěnoval, řeší. „Uvědomme si, že IT odbornost není hlavní odborností lékaře, a absolutně nemusí platit, že lékař, který je dobrý v IT, je také dobrý v léčení. Není nic dehonestujícího, že lékař není odborníkem v oboru, který k němu nepatří,“ uvedl MUDr. Mucha s tím, že i proto vzniklo pravidlo digitalizace 5Z, které lze aplikovat téměř na cokoli v oblasti IT. Tyto technologie by podle něho měly být především podporou zdravotníkům a umožnit jim, aby se mohli věnovat více tomu, v čem jsou dobří, tedy léčbě lidí.

Pravidlo digitalizace 5Z

• Zjednodušit
• Zrychlit
• Zlevnit
• Zracionalizovat zdravotnictví

Zredukovat nemedicínskou práci zdravotníků

„Bohužel stát do dnešní doby do tohoto procesu vůbec nevstupuje a je mu jedno, jak probíhá digitalizace v primární péči. Často se říká, že jako praktici jsme nechtěli eNeschopenku, eRecept atd., ale opak je pravdou. Oba tyto projekty, tak, jak nyní fungují, vymysleli praktičtí lékaři a stát je jen převzal a trochu pokazil. Navíc od chvíle, kdy byly vpuštěny do systému, dodnes neprobíhá žádný další přislíbený vývoj,“ komentuje situaci.

Obrovskou výzvou je podle MUDr. Muchy tzv. bezpapírová ordinace. Pro její fungování je však nejprve potřeba vytvořit jasný datový standard pro ukládání informací v ordinaci. Bezpapírová ordinace, která by splňovala i pravidla digitalizace 5Z, by opravdu významně ušetřila. Bohužel i zde se k tomu stát staví velmi laxně a na dotazy praktických lékařů, jak by měla takováto bezpapírová ordinace vypadat, dodnes pracovníci ministerstva neodpověděli.

„To samozřejmě neznamená, že bychom neměli digitalizovat a rozvíjet telemedicínu, ale je třeba si uvědomit, že digitalizace je hlavně pro pacienta a pro lékaře a samoúčelné projekty jsou k ničemu. Je nutné myslet na to, že každý z nás má svá data v ordinaci PL, a měli bychom se postarat o to, jaká data tam jsou, jaký je k nim přístup a jak jsou zabezpečena. Bylo by úžasné, kdyby se podařil alespoň jeden netuneloidní projekt, kde by stát myslel také na praktické lékaře a v ordinacích jim skutečně pomohl,“ uvedl MUDr. Mucha.

Ultrazvuk v ordinacích praktiků

Využívání ultrazvuku v primární péči se podle praktického lékaře a člena výboru SVL ČLS JEP MUDr. Davida Halaty může na první pohled jevit jako téma překvapivé, nicméně již dnes je zřejmé, že ultrazvuk v ordinaci PL přináší pacientům velký benefit, a v budoucnu bude mít toto zařízení v ordinacích praktiků určitě své důležité místo.

Již v průběhu pandemie se praktikům ultrazvuk osvědčil, například při odhalování covidových zápalů plic. Řadě pacientů se díky němu podařilo zachránit život. „Pokud mám u akutního případu covidu podezření například na zápal plic, ultrazvuk umožní spolu s dalšími vyšetřovacími metodami určit diagnózu v několika minutách přímo v ordinaci, mohu pacienta rovnou léčit a nemusím jej případně ani odesílat na další vyšetření,“ popisuje MUDr. Halata.

Point‑of‑care (POCT) je testování v místě péče o pacienta, tedy např. laboratorní vyšetření provedené v ordinaci nebo v průběhu návštěvní služby doma u pacienta. Jeho výsledek je známý v reálném čase (CRP, antigenní testy na SARS‑CoV‑2, vyšetření hodnot cukru glukometrem). V případě ultrasonografie hovoříme o Point of Care Ultrasonography (POCUS), což je vyšetření prováděné a interpretované v reálném čase během konzultace s pacientem. „Toto vyšetření velice urychluje stanovení diagnózy, diagnostika je rychlejší a přesnější. Nicméně je nelze vnímat jako náhradu klasického ultrasonografického vyšetření. O POCUS se stále častěji mluví jako o ‚fonendoskopu‘ budoucnosti. Nejde přitom o nic nového, běžně se již dnes používá v jiných specializacích (ZZS, ortopedie) a běžně s ním již pracují praktičtí lékaři v mnoha jiných zemích EU,“ vysvětlil MUDr. Halata.

Jako ukázku toho, co POCUS v ordinaci PL umožňuje, prezentoval mimo jiné i kazuistiku 31letého dosud zcela zdravého pacienta z jara 2021, který byl v době návštěvy ordinace tři dny COVID‑19 pozitivní, stěžoval si na únavu, slabost, tři dny měl teplotu 37,5 °C. Fyzikální vyšetření byla negativní, včetně vyšetření plic na poslech a poklep. Saturace O2 byla v normě (97 %) a CRP POCT 65 mg/l, což je hodnota běžná u populace s COVID‑19, u níž nemusejí být podávána ATB. Normálně by tento pacient byl pravděpodobně poslán domů s doporučením symptomatické terapie (např. paracetamol, ibuprofen) a byl by pozván na kontrolu cca za týden. „Nicméně v ordinaci jsme měli ultrasonografii a provedli jsme POCUS pleury a plic, který ukázal difuzní oboustranný B profil bez pleurálního výpotku. Vyšetření trvalo pouhé tři minuty. Jde o nález zcela typický pro oboustrannou covidovou pneumonii. Díky tomu byl pacient ihned předán ZZS a hospitalizován. Vstupní rtg srdce a plic náš ultrazvukový nález potvrdil, stejně jako těžkou oboustrannou covidovou pneumonii. Zde se naprosto jednoznačně nabízí otázka, jaký by byl průběh léčby tohoto pacienta, pokud bychom v ordinaci neměli POCUS. Je to i ukázka toho, že praktický lékař je schopen diagnostikovat covidovou pneumonii přímo ve své ordinaci v časovém horizontu pouhých deseti minut, a přitom se nejedná o žádnou zjednodušující náhradu. Ultrazvukové vyšetření plic je přesnější než klasické rtg vyšetření plic prováděné v nemocnicích,“ popsal MUDr. Halata.

Jak zdůraznil, přínos používání ­POCUS v ordinaci PL spočívá v tom, že jednoznačně urychluje a zpřesňuje diagnostiku, a tím velmi urychluje léčbu onemocnění. Velmi výrazně mění další směřování pacienta v systému zdravotní péče. Právě dostat pacienta rychle k úzce specializované péči je dnes klíčové. V neposlední řadě pak POCUS umožňuje dlouhodobé monitorování vývoje nemoci. „Celkový přínos je zřejmý, vede ke zlepšení celkového zdraví našich pacientů a k velmi výrazné úspoře finančních prostředků, protože pokud lépe směřujeme pacienty zdravotním systémem, léčba přichází rychleji a nemocní nepotřebují řadu často zbytečných vyšetření,“ doplnil.

SVL vnímá potřebu využívání ultrazvuku v ordinacích PL jako zásadní, a proto před rokem spustila POCUS iGP, který se zabývá implementací ­POCUS do ordinací VPL. Nyní probíhá práce na přesných vzdělávacích pravidlech, která budou tvořena přesně na potřeby všeobecných praktických lékařů. V 17 ordinacích napříč ČR probíhají poslední rok tři klinické studie, které zkoumají využití tohoto postupu u PL. Jejich výsledky by měly být k dispozici v prosinci 2021 až v lednu 2022. Již nyní je ale podle předběžných dat zřejmé, že data jsou velmi povzbudivá a potvrzují vysokou úspěšnost této metody. Zásadním úkolem ale ještě zůstává vyjednání úhradových pravidel. V tuto chvíli ­POCUS zdravotní pojišťovny nehradí a používání ultrazvuku není podporováno ani ze strany MZ ČR, což se lékaři nyní snaží změnit.

Jak MUDr. Halata shrnul, POCUS je revolucí v primární péči v ČR. Za posledních 25 let v této specializaci nedošlo k větší změně v diagnostice nebo směřování pacienta, než je právě zavedení ultrazvuku do ordinací. S šířkou vyšetření, které může nabídnout, pravděpodobně ovlivní práci praktiků daleko víc než zavedení EKG do jejich praxí před čtvrt stoletím. „Zároveň přinese revoluci celého systému zdravotní péče, protože ultrazvuk naprosto zásadně změní směřování našich pacientů a jejich průchod systémem zdravotní péče. Na druhou stranu je to metoda jinde ve světě běžně používaná, které se u nás zatím nevěnovala pozornost. Je s podivem, že v době současné pandemie COVID‑19 máme v rukou metodu, která umožňuje během deseti minut v ordinaci nebo doma u pacienta diagnostikovat covidovou pneumonii a zajistit naprosto přesnou a dobrou léčbu včas. Přesto ji téměř nikdo v ČR nevyužívá,“ zdůraznil MUDr. Halata.