Optimální management léčby revmatoidní artritidy

"Studie poskytla další důkazy o nutnosti objektivního hodnocení aktivity revmatoidní artritidy a konkrétního definování terapeutického cíle (jakým je například dosažení remise nebo nižší aktivity onemocnění). Rozhodnutí o léčbě založené na tomto objektivním hodnocení vede k významnému zlepšení klinického stavu pacientů s revmatoidní artritidou, a co je zajímavé, také ke zlepšení radiologickému," komentuje výsledky klinické studie dr. Nasim A. Khan z univerzity v Arkansasu. V dnešní době se bohužel stále mnoha pacientům dostává léčby na základě rutinních zkušeností lékaře. Klinický stav těchto pacientů a aktivita jejich onemocnění nejsou pravidelně objektivně hodnoceny z funkčního hlediska. Publikovaná studie je dalším významným impulsem, aby se toto hodnocení stalo nedílnou součástí rozhodovacího algoritmu o terapii. Cílem aktuálně publikovaného klinického hodnocení, prováděného v Lékařském centru univerzity v nizozemském Leidenu, bylo u pacientů s nedávným nástupem revmatoidní artritidy porovnat účinnost léčby systematicky odvozované a upravované podle DAS škály oproti rutinně vedené léčbě. Zdravotní stav účastníků studie byl hodnocen standardními škálami - funkční schopnosti byly hodnoceny podle dotazníku HAQ (Health Assessment Questionnaire), dále bylo aplikováno hodnocení podle škál DAS (Disease Activity Score, 28bodové hodnocení) a SHS (Sharp/van der Heijde Radiographic Score).

Účastníci studie byli rozděleni do dvou skupin, obě dostávaly tradiční zavedenou protirevmatickou terapii. Ve skupině A (234 pacientů) byla léčba řízena podle výstupů ze škály DAS s cílem dosažení nízké aktivity onemocnění, definované jako DAS . 2,4. Ve skupině B (201 pacientů) se léčba řídila hodnocením lékaře, bez objektivizace aktivity onemocnění. Demografické charakteristiky porovnávaných skupin byly srovnatelné stejně jako počáteční hodnocení aktivity onemocnění. Střední hodnota HAQ byla 1,4. Mezi skupinami A a B se však vyskytly některé rozdíly - skupina A měla medián doby trvání onemocnění delší (0,5 roku vs. 0,4 roku, P = 0,016), vyšší střední hodnotu DAS 28 (6,1 vs. 5,7, P < 0,001), více pacientů mělo pozitivní revmatoidní faktor (66 % vs. 42 %, P < 0,001) a více pacientů mělo kloubní eroze (71 % vs. 53 %, P < 0,001). Po jednom roce trvání studie byla střední hodnota HAQ ve skupině A 0,7, ve skupině B 0,5 (P = 0,029) a procento remisí, definovaných jako DAS 28 < 2,6, bylo 31 % ve skupině A oproti 18 % ve skupině B (P < 0,005). Medián SHS progrese byl ve skupině A 2,0 (očekávaná progrese 7,0), ve skupině B 1,0 (očekávaná progrese 4,4). U pacientů s nedávným nástupem revmatoidní artritidy měla tedy léčba systematicky odvozovaná z hodnocení DAS významně lepší klinické výstupy než léčba standardně řízená rozhodnutím lékaře, a to jak v parametrech klinického stavu pacienta, tak při hodnocení míry kloubního poškození. Síla této studie spočívá v dostupnosti jednoročních dat od naprosté většiny pacientů, dále ve správném hodnocení pomocí škály DAS školeným personálem a v objektivním radiologickém hodnocení, jež vypracovávali zaslepeně dva nezávislí hodnotitelé. V zájmu objektivizace výsledků se uskutečnilo mnoho opatření, a výsledky studie jsou tedy velice kvalitní. Studie však měla i několik omezení, zejména co se týče odlišných charakteristik pacientů v obou skupinách. Byly identifikovány významné rozdíly v pozitivitě revmatoidního faktoru (jakožto nežádoucího prognostického faktoru) a ve vstupním hodnocení aktivity onemocnění. Podávaná léčba taktéž nebyla v obou skupinách zcela shodná, pacienti ve skupině B dostávali méně často methotrexat a naopak byli častěji léčeni nízkými dávkami prednisonu. Navíc není zcela jasné, zda lékař rozhodující o léčbě ve skupině B taktéž nebral v úvahu hodnocení aktivity onemocnění. Tyto faktory mohou maskovat skutečný dopad terapie řízené pomocí DAS na klinické výstupy. Proto autoři studie doporučují provedení dalších výzkumů, jež by se měly zaměřit zejména na to, které škály dostupné pro hodnocení aktivity revmatoidní artritidy jsou srovnatelné a pro klinickou praxi nejvhodnější. Dále by bylo vhodné doplnit výzkumy o ověření dlouhodobého klinického efektu takto řízené léčby na rentgenologickou progresi onemocnění a o vyhodnocení dalších spolupůsobících faktorů, jako je například komorbidita pacientů s revmatoidní artritidou.

Zdroj: Medical Tribune