Ohlédnutí za výročním kongresem EULAR

Od 10. do 13. června hostil Řím 16. výroční zasedání EULAR, největší revmatologické odborné akce v Evropě. Do Fiera Di Roma Exhibition Centre se sjelo na 14 000 lékařů, vědeckých pracovníků a dalších odborníků ze 120 zemí světa. O zajímavosti a postřehy z odborného programu kongresu Medical Tribune požádala prof. MUDr. Karla Pavelku, DrSc., vědeckého sekretáře České revmatologické společnosti a ředitele Revmatologického ústavu.

Na úvod je dobré připomenout, že zatímco zakládající setkání EULAR v roce 1947 navštívilo 400 účastníků ze 22 zemí, v posledních letech na výroční zasedání EULAR jezdí kolem 14 000 účastníků z více než stovky zemí a nejinak tomu bylo letos. Nejen tato čísla charakterizují obrovský rozvoj oboru, který vycházeje kdysi z kořenů rehabilitace a fyziatrie, v podstatě symptomaticky pečoval o své pacienty, zatímco dnes je u drtivé většiny z nich schopen účinně potlačit zánětlivou reakci, korigovat imunologickou dysfunkci, zastavit progresi a navodit remisi.

Letos opět organizátoři přichystali velmi bohatý program, jehož úroveň rok od roku roste. „Přijato bylo na 4 500 abstrakt, což je největší počet ze všech předešlých ročníků. Potěšitelné však je, že se nejednalo o nárůst pouze kvantitativní, ale také kvalitativní,“ uvádí prof. Pavelka. Na posluchače čekala bohatá nabídka témat i nejrůznějších programových formátů.

Tradičný velký zájem byl o prezentaci nových doporučení EULAR. Ta se v letošním roce zaměřila na léčbu psoriatické artritidy či např. terapii komorbidit u revmatologických pacientů, zejména kardiovaskulárních onemocnění, deprese, obezity, osteoporózy a dalších. Pozornost vzbudil také doporučený postup edukace pacientů, jak žít s revmatologickým onemocněním. Potěšitelné bylo i zjištění zvyšující se akademické účasti českých revmatologů dokumentované prezentací několika desítek abstrakt. Výborný ohlas měla i přednáška prof. Vencovského v plenárním programu kongresu.

Nadějná inhibice intracelulárních signálních drah

V popředí zájmu revmatologů v oblasti farmakoterapie je v posledních letech biologická léčba. Tento trend se promítl i při sestavování odborného programu. Posluchači si mohli vyslechnout informace o klinických zkouškách nových přípravků, jež působí na odlišné cílové struktury než anti‑TNF léčba. „Cílem nových molekul je např. inhibice IL‑17 či osy IL‑12/IL‑23, což je důležitá cílová struktura hlavně u ankylozující spondylitidy. Kromě této linie výzkumu, který se soustředí na ovlivnění různých extracelulárních struktur, se testují i přípravky pro cílené ovlivnění intracelulárních signálních drah, protože se zdá, že inhibitory intracelulárních signálních drah by se mohly stát nadějí nejen pro pacienty s RA, ale i s dalšími autoimunitními a zánětlivými chorobami. Příkladem mohou být inhibitory Janus kináz,“ vysvětluje prof. Pavelka s tím, že pro klinickou praxi je již schválen první zástupce této skupiny látek, tofacitinib, který byl již registrován americkou FDA, ale také v Japonsku či Rusku. Výbor pro humánní léčivé přípravky Evropské lékové agentury však zatím tento přípravek ke schválení nedoporučil pro obavy z bezpečnostních rizik. Podle prof. Pavelky jsou těsně před registrací i další léky z této skupiny, např. baricitinib společnosti Eli Lilly a další.

Vedle cílené léčby revmatoidní artritidy se diskutovalo také o biologické léčbě v dalších indikacích, např. podání belimumabu u systémových onemocnění pojiva. Prezentovány byly také pozitivní výsledky studie s rituximabem u pacientů s ANCA‑asociovanou vaskulitidou.

Novinky v diagnostice a léčbě ankylozující spondylitidy

„Osobně mě nejvíce zajímaly novinky z oblasti ankylozující spondylitidy. Na kongresu se mimo jiné hovořilo o poznatcích pracovní skupiny, která se zabývá problematikou spondylartritid. Cílem těchto debat je zpřesnění jednoznačných diagnostických kritérií v časných stadiích onemocnění, protože vývoj rentgenově průkazné sakroiliitidy je relativně pomalý a při jejím hodnocení na RTG snímku existují velké diskrepance. Kromě jiného má obtížnost zjištění diagnózy sakroiliitidy na prostém rentgenovém snímku za následek, že průměrná doba od prvních příznaků do stanovení diagnózy ankylozující spondylitidy se pohybuje mezi šesti a devíti lety. Z tohoto důvodu byla navržena nová diagnostická kritéria, která zahrnují vedle chronické zánětlivé bolesti v zádech a hodnocení antigenu HLA‑B27 i použití magnetické rezonance k posouzení přítomnosti sakroiliitidy. Ani vyhodnocování nálezů magnetickorezonančního vyšetření sakroiliakálních kloubů, resp. nálezu sakroiliitidy na MR není snadné, a proto se diskutuje o tom, zda by mezi diagnostické ukazatele měly patřit i strukturální změny v oblasti SI skloubení. V této souvislosti také není jasné, kdy u pacientů se sakroiliitidou indikovat vyšetření celé páteře pomocí magnetické rezonance a do jaké míry přispívá k diagnostickému zpřesnění. U celé skupiny non‑radiografických axiálních spondylartritid se dále upřesňuje, jaký je jejich další dlouhodobý vývoj, kteří z těchto pacientů mají riziko progrese ve smyslu klasických změn u ankylozující spondylitidy, zda u těchto nemocných může biologická léčba tento vývoj zastavit či zpomalit,“ vysvětluje prof. Pavelka. Jak již bylo řečeno, jednou z očekávaných novinek ve farmakoterapii této oblasti je zmiňovaný nástup inhibitorů IL‑17 či osy IL‑12/IL‑23.

Stále se také hledají vhodné spolehlivé prognostické markery. „Zatím máme jen krátkodobé výsledky, ale prvotní poznatky např. německých autorů naznačují horší prognózu u pacientů se zvýšeným CRP a aktivním zánětem v oblasti SI kloubů. K progresi přispívalo také kouření, na budoucí horší prognózu ukazovala rovněž přítomnost jedné, byť malé strukturální léze. S podrobnějšími závěry si však budeme muset počkat až na výsledky dlouhodobějších sledování,“ vysvětluje prof. Pavelka.

Biosimilars mají potenciálně zvýšit dostupnost biologické léčby

Dalším fenoménem současnosti je nástup biosimilárních přípravků do léčby revmatologických onemocnění. Pochopitelně také na kongresu EULAR byly očekávány novinky v této oblasti. „Není bez zajímavosti, že často jsou tyto přípravky vyvíjeny originálními farmaceutickými firmami,“ upozorňuje prof. Pavelka. Z podstaty by účinnost a bezpečnostní profil biosimilars měly být srovnatelné s originálními přípravky, a tak jejich nejvýznamnější přínosem je nižší cena, jež může zvýšit dostupnost biologické léčby pro větší množství pacientů. „V každém případě je potřeba zdůraznit, že v klinické praxi bychom měli zvažovat pouze biosimilars, která mají schválení lékových agentur – americké FDA a evropské EMA – a prošly klinickým zkoušením v referenčních indikacích. Je třeba také připustit, že v otázce léčby pomocí biosimilars zůstává stále několik otevřených otázek. V první řadě, zda lze provádět extrapolaci výsledků klinických studií z jedné indikace na jinou. Jestli je vhodné extrapolovat výsledky léčby u pacientů s revmatoidní artritidou do gastroenterologie, je spíše na posouzení gastroenterologů. Na druhou stranu extrapolace výsledků mezi jednotlivými revmatologickými diagnózami podle mého názoru možná je, například přenášení výsledků studií pacientů s revmatoidní artritidou a ankylozující spondylitidou na nemocné s psoriatickou artritidou,“ vysvětluje prof. Pavelka.

Dalším bodem, ve kterém jsou určité nejasnosti díky nedostatku dlouhodobých dat, je otázka výměny originálního léku za biosimilars. „Většina odborných společností se shoduje na doporučení nasazovat biosimilars přednostně u naivních pacientů. Tento postup by měl však být vždy dobrovolným rozhodnutím ošetřujícího lékaře, které by mělo být výsledkem zvážení odborných kritérií a individuální situace daného pacienta a nemělo by záviset na rozhodnutí plátců zdravotní péče. V každém případě by nemělo docházet k substituci na úrovni lékárny,“ uzavírá prof. Pavelka.

Zdroj: Medical Tribune