Ohlédnutí za psychofarmakologickou konferencí
Patříte‑li k lidem, kteří považují počátek ledna za obzvláště depresivní období, pak byste příští rok měli zvážit návštěvu 57. česko‑slovenské psychofarmakologické konference v Jeseníku, která se koná vždy počátkem nového roku. Letošní, 56. ročník se konal netradičně v nezasněženém lázeňském komplexu Priessnitz, avšak měl tradičně velmi pozitivní atmosféru, byl nabit vysoce kvalitními odbornými sděleními a bohatým společenským životem. Ani sedmdesátistránková abstrakta konference nemohou obsáhnout všechny informace, které si účastníci odnesli. Již v úvodu předsedající konference prof. Cyril Höschl vyzvedl dvě zajímavá témata – ADHD u dospělých a novinku v léčbě závislosti na alkoholu. Předsedající poblahopřál doc. Oldřichu Vinařovi k rekordní, tedy absolutní účasti na všech jesenických konferencích. Doc. Vinař od samého počátku nevynechal ani jedinou.
Excelentní není nadnesený přívlastek pro sdělení Paula Willnera (Swansea, UK) vysvětlující současnou úroveň výzkumu deprese a antidepresiv, a to včetně toho, co o depresi, mechanismech jejího vzniku a působení antidepresiv vlastně nevíme. Výzkum má základy v 60. letech minulého století a farmaceutické společnosti dodnes vynakládají miliardy eur, dolarů či liber na vývoj nových, účinnějších antidepresiv. Ta současná působí na depresi, která byla spuštěna neurotoxickými účinky stresu, který mění určité mozkové struktury (především hippocampus), a tak dochází k nevyváženému zpracování informací v prefrontální kůře. Moderní antidepresiva umějí zvrátit tyto děje i změny způsobené stresem. Avšak nejsou dostatečně účinná u deprese, na jejímž rozvoji se podílejí další faktory: genetické, vývojové, vyšší vulnerabilita CNS a další. Na takovéto deprese nefungují současná antidepresiva tak, jak bychom si přáli. Proto je nutné se ve výzkumu zaměřit na existující predispozice k depresi a na to, jak je ovlivnit.
Jiřina Kosová (PCP) připomněla, že úzkost je velmi častou psychiatrickou chorobou, která je poddiagnostikována, protože pacienti velmi často své potíže verbalizují jako somatické. I když je úzkost správně rozpoznána, jen jedna pětina nemocných dostane adekvátní terapii, která může být vysoce (až v 80 %) účinná. Farmakoterapie v kombinaci s KBT představuje ideální kombinaci.
O kombinační léčbě deprese hovořila prof. Eva Češková. Antidepresiva (AD) v monoterapii představují léčbu první volby i v ordinaci praktických lékařů. Ne vždy je dosaženo optimálního efektu, ať už jde o přítomnost reziduálních příznaků či výskyt nežádoucích účinků – což často nelze rozlišit. V mnoha případech je však vhodnější volit kombinaci AD k zesílení efektu léčby, k zmírnění nežádoucích účinků či jiných obtěžujících příznaků. V současnosti jsou k dispozici klinické studie, které hodnotí přínos kombinací AD. Možná nastane i doba, kdy bude kombinační léčba AD stejně běžná jako kombinační léčba hypertenze. Zatím se většinou jedná o případy farmakorezistentní deprese nebo komplikovanou depresi.
O hodinových genech u afektivní poruchy hovořila Kateřina Látalová. Vlastní výzkum (FN Olomouc), jehož výsledky prezentovala, vypovídají o tom, že v manické fázi je hladina melatoninu ve slinách pacientů v odpoledních a večerních hodinách významně vyšší než u pacientů v depresivní fázi a u normálních kontrol. Stejně tak byl zjištěn odlišný posun exprese hodinových genů (ve stěrech bukální sliznice) u manických pacientů oproti pacientům ve fázi deprese a u kontrolních jedinců.
Profesor Karel Šonka (Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha) zaujal přednáškou o vztahu AD a léčby nespavosti. Uvedl několik příčin insomnie, mezi nimiž vévodil AD navozený syndrom neklidných nohou (RLS) a REM behaviour disorder (RBD, porucha chování vázaná na REM fázi spánku). Ta může být i příznakem chorob s demencí a parkinsonismem (neurodegenerace). Profesor Šonka proto doporučuje léčit primární insomnii v první linii léčby jinými metodami, nikoli farmakologicky a AD (z nichž mnohé navozují syndrom neklidných nohou a RBD). Bupropion se zdá z hlediska RLS nejbezpečnější.
O vlivu AD na metabolický profil, zejména na lipidové spektrum, hovořil profesor Oliver Racz (Košice). AD typu SSRI i SNRI nezhoršila významně hladiny sledovaných lipidů, zatímco léčba deprese byla účinná. Autoři sledování pozorovali v ročním horizontu mírný vzestup BMI, což v přepočtu na průměrnou hmotnost odpovídá zhruba 2,5 kg. Proto je vhodné současně s podáním antidepresiva upozornit na dodržování zásad zdravého životního stylu a především zařazení vhodné aerobní fyzické aktivity do denního režimu.
Odkládáte práci a rizikově řídíte? Pozor na ADHD!
Hitem letošního Jeseníku se stala problematika ADHD u dospělých. Diagnóze ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) u dospělých byla věnována tři sympozia, která byla všechna velmi hojně navštívena.
První sympozium nazvané ADHD v dospělosti bylo v gesci docenta Pavla Mohra z Psychiatrického centra Praha. Michal Goetz prezentoval vývojovou trajektorii ADHD. O neurobiologickém podkladu ADHD už nyní není žádných pochyb a přibližně u poloviny dětí s ADHD přetrvávají příznaky ADHD anebo funkční postižení až do dospělosti. Zajímavé však je, že se s věkem může proměňovat i obraz příznaků, zejména ve smyslu úbytku hyperaktivity a přetrvávání anebo dokonce nárůstu nepozornosti v dospělosti. Důležitá je i symptomatika takzvané emoční dysregulace, která u dospělých může být stejně významná jako samotné jádrové příznaky ADHD (nepozornost, hyperaktivita, impulzivita) a může příznaky ADHD zhoršovat anebo dokonce maskovat a vést klinika k mylné diagnóze (např. depresivní, bipolární anebo úzkostné poruchy).
Docent Pavel Mohr a docent Martin Anders z Psychiatrické kliniky VFN Praha prezentovali výsledky konsensu České neuropsychofarmakologické společnosti (ČNPS). Na základě principů evidence based medicine v něm skupina odborníků ČNPS vyjádřila doporučení pro diagnostiku i léčbu ADHD u dospělých (publikováno v časopise Psychiatrie, 4/2013). V diagnostice nutno přihlížet nejenom k samotným příznakům ADHD, ale i k celkovému funkčnímu postižení pacienta, které může odrážet narušené kognitivní a exekutivní funkce. V léčbě jsou již k dispozici přípravky (methylfenidát a atomoxetin), které mají prokázanou účinnost a snášenlivost u ADHD nejenom u dětí, ale i u dospělých. S těmito farmaky jsou již v zahraničí mnohaleté zkušenosti, avšak v ČR je nutno teprve vychovat odborníky, kteří se budou toto problematikou zabývat. Prof. Hana Papežová z Psychiatrické kliniky VFN Praha je jednou z těch, kteří se problematikou ADHD u dospělých aktivně zabývají. Prezentovala zde výsledky svých výzkumů o komorbiditě ADHD a poruch příjmu potravy. Její tým vede diagnostickou a terapeutickou skupinu pacientů s ADHD, vytvořil informační webovou stránku pro pacienty (www.nepozornidospeli.cz) a za podpory VZP natočil pětačtyřicetiminutový televizní pořad (http://www.youtube. com/watch?v=Wi_4Cg34RbA), jehož krátká ukázka na všechny přítomné hluboce zapůsobila.
Druhé sympozium pod názvem Farmakoterapie a její limity v léčbě ADHD v průběhu života vedl Pavel Theiner z brněnské psychiatrické kliniky. Docent Tomáš Kašpárek, přednosta této kliniky, představil rozsáhlá data ze zobrazovacích mozkových metod, která dokumentují neurobiologickou podstatu ADHD. Doktor Theiner dále prezentoval možnosti specifické terapie ADHD u dospělých. Podstatou etiopatogeneze ADHD je nerovnováha mezi dopaminem a noradrenalinem. Specifická léčba (stimulancia i atomoxetin) proto vždy různým mechanismem míří na tyto mediátory. Účinnost (effect size) specifické léčby je vysoká, v průměru přesahuje účinnost psychofarmak u jiných diagnóz. Prof. Ivana Drtílková z téže kliniky informovala o alternativních možnostech léčby. Jejich účinnost zdaleka nedosahuje účinnosti specifické farmakoterapie a také jejich data jsou limitovanější a různorodější než data z klinických lékových randomizovaných studií, avšak určitá účinnost je naznačena u suplementace omega‑3 mastných kyselin (zejména EPA), u diety eliminující umělé příměsi v potravě a u tréninku pracovní paměti. Mohou být tedy do budoucna pokládány za možné podpůrné metody léčby ADHD. Petra Uhlíková z pražské Psychiatrické kliniky VFN prezentovala praktická doporučení pro léčbu ADHD. V diagnostice nutno brát v úvahu, že u mužů bývá přítomno více externalizovaného chování (iritabilita, agresivita, abúzy návykových látek), zatímco u žen jsou více zastoupeny internalizující projevy (poruchy sebevědomí, úzkost, deprese). Obojí může maskovat příznaky ADHD a vést k mylné diagnóze. Terapie by měla být multidisciplinární a kromě farmakoterapie je důležité angažovat rodinné příslušníky a školní anebo pracovní kolegy. Důležité je stanovit si behaviorální pravidla, vytvořit pevnou strukturu v prostředí a k dispozici by měl být kromě kognitivně‑behaviorální terapie (KBT) také coaching, který vede pacienta k větší efektivitě jeho osobního, sociálního i pracovního života.
V následném praktickém workshopu věnovaném diagnostice a léčbě ADHD u dospělých prezentoval tým pod vedením prof. Jána Praška z olomoucké psychiatrické kliniky autentický diagnostický pohovor (dr. Daniela Jelenová) a představil psychologické mechanismy, které mohou u člověka na problematiku ADHD nasedat (dr. Aleš Grambal). Jde například o tendenci své kognitivní a behaviorální deficity hyperkompenzovat přehnanou pílí a hyperagilitou anebo naopak o rezignaci a systematické vyhýbání se problematickým činnostem. Jak přehnaná aktivita, tak vyhýbání a odkládání (tzv. prokrastinace) negativně ovlivňují fungování jedince a lze je v rámci psychoterapeutického procesu ovlivnit. V závěru Dana Kamarádová shrnula současné guidelines léčby podle NICE a konsensu odborníků ČNPS, které přinášejí vodítka pro léčbu této poruchy.
Alkohol není problém mladých Dánů ani Holanďanů, ale statisíců Čechů
Jak říkají adiktologové, výraz alkoholik není úplně správný. Alkoholik je termín, který je vnímán jako výrazně pejorativní. Závislost na alkoholu je nemoc, která má v MKN‑10 svůj kód (F10–19). Ale ani se současnou klasifikací choroby podle MKN‑10 nemůžeme být zcela spokojeni, řekl v úvodu sympozia prim. MUDr. Petr Popov, MHA (Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN, Praha). Podle současného pravidla totiž existují jen dvě alternativy – člověk bez závislosti a závislý. Mezi těmito stavy však existuje celá škála mezistupňů, které byly dříve zahrnuty v Jelinekově škále. Lékaři, kteří promovali kolem roku 1980, si jistě na stadia závislosti na alkoholu dobře pamatují, stejně jako na pravidlo, že závislost je nutné léčit, když činí pacientovi potíže zdravotní, pracovní, osobní, sociální či rodinné a partnerské. A po nich by měl kterýkoli lékař při kontaktu s pacientem cíleně pátrat, jak tomu chce platný zákon č. 379/2005 Sb., který současně ukládá provést tzv. krátkou intervenci. Pro krátké intervence existuje celý manuál, který byl v loňském roce znovu vydán (Sceeningové vyšetření a krátká intervence – Screening and Brief Intervention – metodika SBI, jejímž autorem je Thomas Babor a je dostupná zdarma ke stažení na www.adiktologie.cz). K intervenci je závažný důvod: podle statistik WHO se Česká republika opakovaně umisťuje na prvních příčkách s konzumací 16,45 l čistého alkoholu na obyvatele staršího 15 let.
To, že stát profituje z prodeje alkoholu v podobě vybírání spotřební daně, neobstojí ve světle několika faktů. Jednak z prodeje alkoholu neplyne příslušná částka do státní pokladny, jak se prokázalo i při metanolové aféře. A na každou přijatou korunu „zisku“ připadnou minimálně dvě na výdajích na likvidaci škod na zdraví alkoholiků, léčby závislosti, sociálních dávkách a společenských škodách. Léčit a předcházet vzniku závislosti na alkoholu se vyplatí.
V loňském roce byla uveřejněna studie prof. Rehma, která prokázala, že vzrůstající trend v počtu léčených pro závislost na alkoholu přináší prospěch. Bude‑li se v zemích EU léčit 40 procent závislých, zachrání se 11 700 životů ročně. V České republice by rozšíření léčby závislosti na alkoholu zachránilo stovky životů. V současnosti pro intoxikaci alkoholem umírá ročně kolem 300 lidí. Kolik jich zemře na zdravotní důsledky chronického abúzu a závislosti na alkoholu, a to včetně úrazů a dopravních nehod, není přesně v ČR vyčísleno. Podle průzkumů je však jasné, že problém s alkoholem má asi 600 000 až 700 000 obyvatel Česka. Je to přibližně tolik, kolik mezi námi žije diabetiků.
Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP ve spolupráci s dalšími partnery v současnosti dokončuje doporučené postupy pro léčbu závislosti na alkoholu, které budou pravděpodobně v letošním roce uveřejněny.
Kudy z problému
Léčba škodlivého pití a závislosti na alkoholu v současnosti nespočívá jen v hospitalizaci a přísném lpění na absolutní abstinenci. O nové strategii léčby u různých typů nemocných přednášel na sympoziu MUDr. Petr Hrubeš (Psychiatrická klinika FN Hradec Králové), který měl příležitost si nový doporučený způsob léčby vyzkoušet u svých pacientů.
U velmi těžce závislých s abstinenčními příznaky je v rámci zachování života nutná detoxifikace a ústavní léčba, jejímž cílem je dosažení celoživotní abstinence. Nemocní, kteří nemají abstinenční příznaky a nepotřebují detoxifikaci, mohou výrazně profitovat z ambulantní léčby, která spočívá v psychosociální podpoře a anticravingové farmakologické terapii. Ta je dostupná v podobě nalmefenu (Selincro – lék uvedený na trh v loňském roce), což je modulátor opioidních receptorů v CNS. Díky jeho působení „stačí“ jedinci vypít sklenku a nemá touhu (craving) pít dále. Selincro je vhodný pro motivované pacienty, kteří si (částečně) uvědomují svůj problém a jsou ochotni do své léčby investovat energii, čas i peníze. Selincro (jako všechny léky na léčbu závislosti na alkoholu) není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Může jej však předepsat kterýkoli lékař, lék nemá preskripční omezení.
Nalmefen (Selincro) otevírá dveře k léčbě i těm, pro něž je zpočátku pouhá myšlenka na úplnou abstinenci nepřijatelná. Lékaři nyní mohou nabídnout cestu postupného snižování konzumace alkoholu i těm, kteří by byli pro svůj přístup pro léčbu ztraceni. K abstinenci lze dospět i při léčbě nalmefenem. Postupné snižování spotřeby alkoholu dává nemocným „příležitost“ získat náhled, který v „akutním stadiu alkoholismu“ nemají, a tím se postupně propracují (alespoň část z nich) k optimálnímu stavu vzhledem ke všem individuálním aspektům. Psychosociální podpora a dlouhodobá spolupráce s terapeutem je u mnoha nemocných zásadní podmínkou.
Podle doporučení výrobce se Selincro (18 mg) užívá jednou denně, zkušenosti však svědčí o 48hodinové účinnosti. Své vystoupení dr. Hrubeš ilustroval pěti velmi názornými kazuistikami typických pacientů, kteří byli v jeho ordinaci ambulantně léčeni.
Zdroj: Medical Tribune