Odborníci z celého světa se přou: kolik soli škodí?
Analýza naopak ukázala, že redukovaný příjem natria (pod 3 g/den) znamená zvýšené riziko nejen pro normotoniky, ale dokonce i pro hypertoniky.
Investigátoři se snažili definovat vztah mezi příjmem sodíku a výskytem kardiovaskulárních příhod. Analyzovali čtyři prospektivní studie zahrnující celkem 133 118 účastníků ze 49 zemí (zhruba polovina hypertonici a polovina normotonici), kde medián sledování činil v průměru 4,2 roku. Výsledky závisely na závažnosti hypertenze. Vyšší příjem natria byl nejvýrazněji spojen s vyšším systolickým tlakem u pacientů s hypertenzí (pozitivní asociace ale byla nalezena u obou skupin).
Vyšší příjem natria (exkrece natria ≥7 g/den) byl spojen s vyšším mortalitním rizikem ze všech příčin a s vyšším výskytem závažných kardiovaskulárních příhod pouze u pacientů s hypertenzí. Redukovaný příjem sodíku (exkrece natria <3 g/den) byl spojen se signifikantně zvýšeným rizikem úmrtí ze všech příčin a závažných kardiovaskulárních příhod u obou skupin, jak u hypertoniků, tak i u normotoniků.
„Přibývají data dokladující, že redukce natria k nízkým úrovním aktivuje renin-angiotensinový systém, katecholaminy a aldosteron, které jsou asociovány se zvýšeným výskytem KV příhod a mortalitou. Když se podíváte na ostatní esenciální nutrienty, které organismus potřebuje, nejen natrium, všechny mají vyjádřený vztah s parametry zdravotního stavu křivkou tvaru U, proto neočekávám, že u natria by to bylo jinak,“ uvedl hlavní autor analýzy Andrew Mente z PHRI (Population Health Research Institute) a klinický epidemiolog na McMaster’s Michael G. DeGroote School of Medicine s tím, že o tom svědčí i výsledky nedávné studie PREVEND a meta-analýza.
V průvodním editorialu v časopise Lancet napsal Eoin O’Brien (University College Dublin, Ireland): „Uvážíme-li závislost tolika fyziologických systémů na sodíkových kationtech, není překvapivé, že nízkosolná dieta může sice někomu prospívat, jiným ale nikoli. Měli bychom se soustředit na formulaci takových doporučení, jež budou prospěšné pro většinu populace a nebudou mít negativní vliv na minority.“
Harlan Krumholz, kardiolog z Yale University a z Yale-New Haven Hospital, v komentáři pro NEJM Journal Watch Cardiology uvedl: „Tato velká mezinárodní studie ukázala, že souvislosti mezi příjmem natria a zdravotními riziky jsou složitější, než jsme si dosud mysleli. Snížený příjem natria byl konzistentně rizikovým faktorem. Na druhou stranu zvýšený příjem natria byl rizikovým faktorem jen pro pacienty s hypertenzí. V éře exaktní medicíny tyto nálezy vyvolávají otázky, proč se u některých pacientů vyskytují rizika spojena s konzumací soli, a především, jak stanovit individuální úroveň tohoto rizika u každého pacienta. Jednotný a stejný přístup nemusí být vhodný pro všechny pacienty, a v této chvíli tyto výsledky naznačují, že největší užitek z omezení vysokého příjmu soli ve stravě mají lidé s hypertenzí.
Andrew Mente dále napsal: „Snížený příjem soli redukuje krevní tlak jen mírně ve srovnání s průměrným příjmem soli, avšak snížený příjem má i jiné a nepříznivé efekty, včetně elevace některých hormonů, jež mohou převážit benefity. Zásadní otázkou není, zda snížíme krevní tlak velmi nízkým příjmem soli, ale zda to zlepší naše zdraví.“
Kdo je PROTI
American Heart Association (AHA) se však odmítá zabývat závěry Menteho analýzy a trvá na doporučené restrikci soli s tím, že tato studie byla chybná. Asociace za chybu považuje zejména to, že ve studii se prováděla měření pouze u ranních vzorků moči a nikoli vzorků sesbíraných za 24 hodin. To však Mente popřel a poukázal na to, že výsledky z ranních vzorků jsou dostatečně spolehlivé podle odborných redakcí Lancet, NEJM, JAMA i podle WHO. Odvolává se také na výsledky dalších studií, jež v minulosti podle něj prokázaly rovněž zvýšené KV riziko při nízkosolné dietě, a to i při celodenním sběru moči.
K zamítavému stanovisku AHA se přidal i CASH (Consensus Action on Salt and Health), které je odborným sdružením zabývajícím se solí a jejími efekty na zdravotní stav, jež je podporováno 25 experty a vědci.
Jeho předseda G.A. MacGregor z Wolfson Institute of Preventive Medicine při Barts & The London School of Medicine, London, popsal dva hlavní problémy Menteho analýzy:
- Ranní odběr moči neumožňuje přesně vypočítat exkreci sodíku za 24 hodin, kdy celodenní odběr moči je zlatým standardem pro měření příjmu soli. Příjem soli se velmi liší ze dne na den, takže ani jeden 24hodinový sběr moči neodráží věrně příjem jednotlivce, a lze jej proto použit pouze pro výpočet příjmu u velké populace. Pečlivé metabolické studie ukazují, že je nutné shromáždit aspoň 7-11 24hodinových sběrů moči, abychom přesně změřili příjem natria u jednotlivce.
- Neexistuje žádná diskuse týkající se reversní kausality. To, že je zvýšená mortalita u lidí s nízkým příjmem soli, lze vysvětlit tím, že lidé umírají, když jedí málo nebo i nic, a v důsledku toho i jejich příjem soli je nízký. Není to nízký příjem soli, který způsobuje jejich smrt, ale jejich onemocnění, které vede k nízkému příjmu soli.
„Důkazy, že sůl vede k hypertenzi a že snížení příjmu soli snižuje krevní tlak a vede k prevenci iktu a infarktu myokardu, jsou nadále přesvědčující a směrodatné. Tato aktuální studie vzhledem k slabému designu, nemůže v žádném případě změnit naše doporučení směrem k veřejnosti, aby byl snížen příjem soli,“ dodal MacGregor
Ostrou kritikou reagoval Francesco Cappuccio z Cardiovascular Medicine & Epidemiology University of Warwick, který je také šéfem Collaborating Centre for Nutrition and Cephalon při World Health Organization: „Je neuvěřitelné, jak špatná věda byla zveřejněna v časopise The Lancet.“
Rovněž vytkl podle něj chybnou extrapolaci výsledků rozborů koncentrace sodíku v ranní moči na 24hodinovou exkreci s použitím nevhodné Kawasakiho rovnice. Kriticky se také vyjádřil k reverzní kauzalitě, kdy podle něj účastníci byli téměř výhradně z klinických studií nemocných s velmi vysokým rizikem exitu užívajících několik léků.
„Autoři k těmto chybám přidali další statistický hřích – analýzu kontinuální proměnné (krevní tlak) rozdělili do skupin hypertoniků a normotoniků, biologicky nesmyslné klasifikace, kdy předstírali, že ukazují, jak se účinky liší mezi těmito skupinami. Podobné analýzy provedené v Cochrane Review před několika lety byly vyvráceny. Zveřejněním studie s velkými soubory, ale se stejnými nedostatky autoři jen dosáhli ještě větších chyb,“ zlobí se Cappuccio.
„Důkazy ukazují, že existují lidé, kteří by neměli mít nižší příjem sodíku včetně těch, které pravidelně pracují v extrémním horku, nebo těch se specifickými, ale neobvyklými chorobami. Ale desítky let experimentální práce v laboratoři prokázaly, že sůl v stravě vede k zhoršení hypertenze. Důležité také je, že vliv dietárního sodíku se může značně lišit u každé osoby, “ řekl Gregory Fink, bývalý předseda výboru American Heart Association pro hypertenzi.
President AHA Mark Creager namítá: „I jiné faktory mimo dietární příjem natria jsou přítomny a pravděpodobně jsou zodpovědné za asociaci nižší exkrece natria s kardiovaskulárními onemocněními – faktory jako je snížený kalorický příjem, nízká fyzická aktivita nebo provázející onemocnění.“
Kdo je PRO
Příznivěji se na Menteho analýzu dívá bývalá presidentka AHA and American Society of Hypertension Suzanne Oparilová (University of Alabama at Birmingham), jež řekla heartwire, že tato analýza poskytuje „další důkazy, že nízký příjem natria je škodlivý.“
Kritici, kteří hovoří o to, že příjem soli nemůže být změřen přesně v populačních studiích, mají pravdu, míní Oparilová, poznamenala však, že i validace metod studie PURE byla kritizována.
Na současnou odmítavou reakci uvedla: „Je to obranná reakce. Nechtějí tomu věřit, protože je to zcela v rozporu s tím, co dosud všem říkali,“ vysvětluje Oparilová
Autor studie PREVEND Michel Joosten (University Medical Center Groningen, Holandsko) napsal pro heartwire, že Menteho analýza je v souladu s poznatky ze studie PURE a s observačními analýzami Menteho kolegy Martina O’Donnella (National University of Ireland Galway), což ji činí přesvědčivou, ale namítl, že doba sledování 4,5 roku byla relativně krátká pro rozvoj hypertenze a následných KV onemocnění nebo smrti.
Nicméně Joosten souhlasí s tím, že příliš nízký příjem sodíku bude s největší pravděpodobností mít negativní účinky na lidské zdraví. Otázkou však zůstává, co je příliš nízké? „Osobně si myslím, že příliš nizké je méně než 3 g sodíku (7,5 g soli) denně, jak naznačuje výzkum Menteho a O’Donnella. Měli bychom alespoň být otevřeni pro všechny dostupné důkazy a otevřeně bez předsudků diskutovat o daném tématu,“ vyzval Joosten.
Joosten, Oparilová a O’Brien si myslí, že tuto otázku by měla vyřešit velká randomizovaná kontrolovaná studie. Investigátoři již zahájili pilotní projekt k této velké studii Sodium Intake in Chronic Kidney Disease (STICK), která porovnává obvyklou péči s poradenstvím zaměřeným na příjem natria <2,3 g/den. Předpokládaný termín dokončení je březen 2018.
Průměrný příjem sodíku v USA činí 3,4 g/den. American Heart Association doporučuje, aby nebyl vyšší než 1,5g/den, zatímco americké ministerstvo zdravotnictví doporučuje limit 2,3 g/den. WHO doporučuje 2,0 g/den.
Victoria Taylorová, dietární expert při British Heart Foundation, sdělila: “Je to zajímavá observační studie, je však zapotřebí dalšího výzkumu, aby tyto nálezy byly potvrzeny před provedením změn v doporučeních týkajících se příjmu solí. I když je metoda pro měření konzumace soli v této studii robustní, nejsou dostupné žádné jiné dietní informace o účastnících, například o ovoci a zelenině. Je důležité, aby byla strava komplexně posouzena, neboť v úvahu přicházejí i další faktory nejen příjem soli, které mohou ovlivnit krevní tlak. To posiluje potřebu komplexního dietárního přístupu v prevenci kardiovaskulárních onemocnění spíše než se zaměřovat jen na jednotlivé nutrienty, potraviny či jiné rizikové faktory.”
Zdroj: Lancet, heartwire, NEJM Journal Watch, CASH