Od telemonitoringu k digitální kardiologii třetího tisíciletí

Která integrovaná řešení propojující všechny klíčové hráče by mohla pomoci zefektivnit spolupráci? Jaké disruptivní technologie do budoucna patrně najdou uplatnění v kardiovaskulární medicíně? Nejen tomu bylo věnováno satelitní sympozium společnosti Biotronik, jež bylo součástí letošního virtuálního kongresu České kardiologické společnosti.

„V současnosti bylo identifikováno dvanáct disruptivních inovací, které budou relevantní v příštích deseti letech. Je pozoruhodné, že většina z nich bude mít výrazný dopad právě na práci lékařů. Například umělá inteligence, automatizace znalostních prací, pokročilá robotika, genomika nové generace, virtuální či augmentovaná realita nebo 3D tisk,“ zdůraznil úvodem prof. Gerhard Hindricks z Herzzentrum Leipzig – Helios a Leipzig Heart Institute, Německo.

Význam nových technologií z oblasti elektronického a mobilního zdravotnictví, do kterých šly v poslední době obrovské investice (v roce 2018 to bylo celosvětově 21,5 miliardy amerických dolarů, zatímco v roce 2013 desetkrát méně), ilustroval na zlepšení péče v afrických zemích, kde žije 62 procent obyvatel ve venkovských oblastech s extrémně špatnou dostupností zdravotnických zařízení. „Díky digitalizaci a zavedení mHealth se v Keni zkrátila vládní reakce na propuknutí malárie ze čtyř měsíců na tři minuty, v Mali zase došlo pomocí SMS zpráv těhotným ženám ke snížení perinatální a mateřské mortality o 30 procent,“ konstatoval prof. Hindricks s tím, že expanze chytrých telefonů a tabletů podporuje celosvětový růst trhu mHealth. V této souvislosti se mj. zmínil o práci Pereze et al., publikované v NEJM 2019, která prokázala, že pomocí chytrých hodinek Apple Watch a aplikace Heart Study bylo možné detekovat fibrilaci síní u skupiny lidí, která dostala upozornění na nepravidelný srdeční rytmus, zjištěný pomocí fotopletysmografie. „Je působivé, že IT firma dokázala pro svůj projekt získat přes 400 000 občanů a byla schopna sbírat údaje o zdravotní péči bez jakéhokoli kontaktu s tradičním systémem zdravotnictví. Znamená to posun paradigmatu v tom, jak lze provádět klinická hodnocení,“ vysvětlil přednášející.

Pokles mortality díky kontinuálnímu telemonitoringu

Upozornil dále, že již dříve bylo jeho pracoviště a mnoho dalších center zapojeno do systému dálkového sledování pacientů, kteří podstoupili implantaci kardiostimulátoru, kardioverter‑defibrilátoru (ICD) nebo přístroje pro srdeční resynchronizační terapii. V této souvislosti se prof. Hindricks zmínil o první prospektivní randomizované studii IN‑TIME, která prokázala příznivý efekt multiparametrického telemonitoringu a jejíž závěry spolu s kolegy publikoval v Lancet 2014. Asi 700 jedinců s chronickým srdečním selháním (NYHA třídy II–III), ejekční frakcí levé komory ≤ 35 %, bez trvalé fibrilace síní a s implantovaným ICD či CRT‑D bylo randomizováno buď do skupiny se standardní péčí, nebo do skupiny, kde byli navíc kontinuálně sledováni pomocí systému Biotronik Home Monitoring. Ten díky pacientské jednotce CardioMessenger detekuje signál vysílaný implantovaným přístrojem a získaná data bezdrátově odesílá do centrálního střediska v Berlíně. Přenesené informace jsou automaticky analyzovány a zjištěné nálezy jsou pak přes zabezpečený server k dispozici lékařům – a to každých 24 hodin a také kdykoli, kdy je odhalena závažná událost. Z výsledků IN‑TIME mj. vyplynulo, že aktivně sledovaní pacienti měli výrazně vyšší pravděpodobnost přežití oproti těm v kontrolním rameni (HR = 0,36; p = 0,004). „Poprvé se tak ukázalo, že při použití telemonitoringu můžeme ovlivnit dokonce i mortalitu,“ komentoval prof. Hindricks.

Interpretace EKG počítačem je fascinující

Velkou budoucnost z hlediska personalizace medicíny a zlepšení kvality poskytované péče podle něj představuje prediktivní modelování s využitím nástrojů umělé inteligence, strojového či hlubokého učení, které dokážou zpracovávat obrovské množství elektronických zdravotních záznamů. Práce Rajkomara et al., zveřejněná v NPJ Digital Medicine 2018, třeba poukázala na schopnost prediktivního algoritmu analyzovat pacientská data v různých formátech – ať už údaje o medikaci, laboratorních či jiných vyšetřeních, nebo poznámky o well‑being nemocného –, aniž by musela být předem homogenizována. Na základě takto získaných informací pak systém uměl u konkrétního pacienta s vysokou přesností odhadnout riziko opětovné hospitalizace, nemocniční mortality, aktuální diagnózy apod.

Nakonec se ve svém vystoupení prof. Hindricks s posluchači podělil o výsledky několika recentních studií, které se zaměřily na interpretaci EKG počítačem a jež označil jako dechberoucí. Např. Hannun et al. ve své práci publikované v Nature Medicine 2019 prokázali, že pomocí algoritmu využívajícího hluboké neuronové sítě, který se naučil analyzovat údaje z EKG, bylo možné detekovat a klasifikovat srdeční arytmie s vyšší senzitivitou, než tomu bylo v případě zkušených kardiologů. Prospektivní studie z americké Mayo Clinic, Rochester, zase potvrdila, že díky „deep learning“ algoritmu bylo možno pouze na základě EKG identifikovat nemocné se systolickou dysfunkcí levé komory (Attia et al., Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2019). „Nebylo zapotřebí echokardiografie, magnetické rezonance ani žádných dalších vyšetření. Jednoduše jen s využitím elektrokardiogramu dokázal systém predikovat poškození levé komory,“ vysvětlil přednášející. Retrospektivní analýza – opět z Mayo Clinic – pak ukázala, že metody umělé inteligence dokážou podle předchozích výsledků EKG předpovídat fibrilaci síní během sinusového rytmu (Attia et al., Lancet 2019).

„Je nepochybné, že role umělé inteligence bude v medicíně klíčová a že nejen v kardiologii rozšíří své pole působení. Troufám si však tvrdit, že nikdy nenahradí dva zásadní aspekty naší práce – empatii a schopnost komunikace, které utvářejí tradiční vztah lékaře s pacientem,“ shrnul prof. Hindricks.

Interdisciplinární péče na dálku? S inSuite Cardio ano!

Tomu, jak mohou být informace získané ze vzdáleného monitorování pacientů dále efektivně využity pro zajištění komplexní péče, se následně věnoval Oliver Rehermann, senior konzultant Biotronik ze společnosti SEMDATEX, Německo, která se zaměřuje na budování sítí podporujících bezpečné sdílení digitalizovaných údajů ve zdravotnictví.

„Klinická hodnocení, která testovala sledování nemocných na dálku, například již zmíněná studie IN‑TIME, ukazují, že kromě samotného přenosu dat je také důležitá implementace standardizovaných operačních postupů a jasné vymezení workflow. Tedy kdo, kdy a jak bude přicházející informace zpracovávat a podobně. Naším cílem je všechny tyto procesy digitalizovat a vytvořit platformu pro vzdálenou spolupráci,“ vysvětlil. Upozornil přitom na řešení inSuite Cardio, které umožňuje sdílet nejen záznamy ze zdravotní dokumentace z různých zdrojů, ale také další medicínsky relevantní informace, třeba o farmakoterapii či zobrazovacích vyšetřeních, a navíc podporuje komunikaci všech zúčastněných stran prostřednictvím videokonferencí, portálu pro pacienty aj.

Jak celá technologie funguje, ukázal O. Rehermann na příkladu nemocných s implantovaným kardiostimulátorem či jiným přístrojem, sledovaných na dálku pomocí technologie Biotronik Home Monitoring. „Platforma inSuite Cardio neustále komunikuje se zabezpečeným centrálním serverem společnosti Biotronik, kam přicházejí data z pacientských jednotek. Pokud se u konkrétního jedince vyskytne nějaká abnormalita, náš systém díky digitalizovaným standardizovaným operačním postupům vyhodnotí, co se stalo, a podle toho přiřadí jednotlivé úkoly – co je třeba udělat, kdo je za tento druh události odpovědný, do kdy a jak by měla být vyřešena. Například sestra, která se o zpracování dat z telemonitoringu stará, získá v digitální podobě jasnou informaci o tom, jak má postupovat a co vše má zdokumentovat. Pokud zjistí, že pacient vyžaduje intervenci lékaře, ať už z jejího pracoviště, nebo odjinud, případně konzultaci jiného experta, který je součástí sítě, může na něj daný úkol automaticky převést,“ vysvětlil.

Bezpečné propojení zdravotníků, pacientů, regionů

Přístup k relevantním a aktualizovaným údajům, dostupným na jednom místě, tedy mají jak interní zaměstnanci – v tomto případě telemedicínského centra –, tak i zdravotničtí profesionálové z jiných zařízení, a to prostřednictvím počítačů, tabletů nebo smartphonů s webovým prohlížečem a připojením k internetu. Vzniknout tak může síť s jedním centrálním systémem, ke kterému se připojí všichni externí partneři. „Jakýkoli přístup je samozřejmě vysoce zabezpečený a splňuje veškerá nařízení Evropské unie o ochraně osobních údajů. Ambulantní kardiolog či praktik tak může vidět pouze data nemocných, o které se stará ve své ordinaci,“ upřesnil O. Rehermann a zdůraznil, že platforma inSuite Cardio je vskutku interoperabilní, tudíž dokáže do zdravotní dokumentace integrovat data z nemocničních informačních systémů, ze systémů PACS, vzdáleného monitoringu atp. „Díky tomu může lékař získat reálný obraz toho, co se s jeho pacientem děje,“ konstatoval.

Nedílnou součástí inSuite Cardio je videokonferenční nástroj, který umožnuje vytvářet odborné online konference, ale také rychle diskutovat jednotlivé případy třeba s odborníky z ostatních specializací, do budoucna pak jistě najde širší uplatnění při konzultacích pacientů na dálku. „Vše je samozřejmě možné zdokumentovat a automaticky uložit do elektronického zdravotního záznamu daného jedince,“ objasnil přednášející. Pro větší zapojení nemocných do spolurozhodování o jejich péči byl do systému implementován také pacientský portál. Prostřednictvím zabezpečeného přístupu se tak člověk dostane ke své zdravotní dokumentaci, může sledovat své návštěvy lékaře, naplánovaná vyšetření, provádět videohovory apod.

„Naše řešení zkrátka umí napříč regiony propojit všechny klíčové hráče – nemocnice, ambulance, monitorovací střediska, výzkumná centra, registry či ostatní přizvané partnery. Jednotliví zaměstnanci pak mohou díky digitalizaci workflow efektivně spolupracovat i na dálku a podílet se v každém okamžiku na managementu multidisciplinární péče o konkrétního pacienta,“ uzavřel O. Rehermann s tím, že v Německu již bylo za pomoci digitální platformy inSuite Cardio vytvořeno několik sítí, jež spojují různé poskytovatele zdravotní péče.

Olomoucká aplikace (nejen) pro videokonzultace

Řešení společnosti SEMDATEX by mělo být zanedlouho dostupné také v olomoucké fakultní nemocnici, jak v závěrečném vystoupení naznačil první místopředseda České kardiologické společnosti a přednosta I. interní kliniky LF UP a FN Olomouc prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA. „V současné době je digitální medicína skutečně komplexní a propojuje péči o pacienty na všech úrovních. Pro nás je například velmi důležitá úzká spolupráce s praktickými lékaři či ambulantními kardiology, přičemž komunikace s nimi mnohdy probíhá jen formou zaslání propouštěcí zprávy. Německý systém by nám měl pomoci k intenzivnější výměně informací a sdílení všech relevantních dat, nejen ze vzdáleného monitoringu, ale i z EKG vyšetření, echokardiografie a podobně,“ konstatoval prof. Táborský, který je zároveň vedoucím Národního telemedicínského centra FN Olomouc.

Zdůraznil, že mohutné šíření infekce SARS‑CoV‑2 přineslo do zdravotnictví opravdovou digitální revoluci a vynutilo si odpověď na tři základní otázky – jaké budou úhrady za nové telemedicínské služby, jaké jsou legislativní aspekty jejich využití a jak bude hodnocen jejich dopad či jejich potřeba v každodenní klinické praxi. V této souvislosti prof. Táborský podotkl, že je připraven k projednání v Poslanecké sněmovně návrh změny zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, který mj. uvádí, že distanční péči lze poskytovat jako léčebnou, dispenzární, diagnostickou a preventivní.

Jak dále upozornil, Národní telemedicínské centrum vytvořilo během pandemie COVID‑19 open‑source aplikaci pro videokonzultace pacientů s lékaři, nazvanou TM portál FNOL, s cílem zajistit dostupnost zdravotní péče u chronicky nemocných i v době omezených služeb jednotlivých ambulancí. „Výhoda našeho řešení spočívá v tom, že je otevřené a že běží na našem zabezpečeném serveru. Nemocní se mohou přihlašovat prostřednictvím mobilní nebo webové aplikace, mohou zasílat žádosti o konzultace nebo si zažádat online o elektronický recept,“ vysvětlil přednášející s tím, že lékař si může díky portálu zobrazovat seznam pacientů, kalendář událostí, přehled ordinací, historii konzultací či objednání léků. Při videokonzultaci má přitom možnost nahlížet do pacientovy zdravotní dokumentace, a mít tak potřebné informace jednoduše „po ruce“. Olomoucká videokonzultační platforma by však podle prof. Táborského neměla být určena pouze pro pacienty kardiologické, ale v brzké době také pro ty onkologické pacienty, kteří patří do ohrožené skupiny a vyžadují specifické sledování.

Biotronik Home Monitoring znamenal začátek

V další části své prezentace prof. Táborský připomněl, že jeho pracoviště se problematikou telemedicíny zabývá již dlouhodobě, a zmínil se přitom o systému Biotronik Home Monitoring. „Tato technologie, která je k dispozici na trhu již více než dvacet let a s níž máme excelentní zkušenosti, znamenala poprvé v historii kardiologie robustní monitoraci našich pacientů,“ komentoval s tím, že uvedené řešení využívá již značná část tuzemských center. Celosvětově je pak Biotronik Home Monitoring dostupný ve více než 65 státech a je díky němu na dálku sledováno asi 350 000 pacientů.

Prof. Táborský posléze demonstroval efektivitu telemonitoringu pomocí tohoto systému na kazuistice 65letého lékaře, chirurga, který měl dilatační kardiomyopatii, ejekční frakci levé komory 30 %, diabetes druhého typu, hypertenzi a hypercholesterolémii. Léčen byl pro srdeční selhání a podstoupil implantaci přístroje pro resynchronizační terapii CRT‑D s možností vzdálené monitorace. „Za čtyři měsíce od implantace u něj došlo k opakovaným symptomatickým epizodám fibrilace síní, jež trvaly od půl minuty do tří dnů. Díky velmi rychlé diagnostice zprostředkované systémem Biotronik Home Monitoring jsme zahájili antikoagulační terapii, nasadili antiarytmickou léčbu amiodaronem, nemocného intenzivně sledovali a do 48 hodin od nástupu arytmie provedli katetrizační ablaci,“ uvedl prof. Táborský.

Dodal, že sledováním na dálku éra telemedicíny začala a že aktuálně je výzvou postoupit ještě dále, ke skutečně digitální kardiologii třetího tisíciletí. „Digitální medicína musí být nedílnou součástí naší každodenní klinické praxe, což mj. vyžaduje úplnou integraci dat z různých zdrojů do jednoho systému a do pacientské dokumentace. Je také ideálním nástrojem pro to, abychom mohli naše nemocné více zapojit do aktivního spolurozhodování o svém zdraví,“ konstatoval závěrem.

Zdroj: MT