Od precizní a personalizované medicíny očekáváme další pokles mortality

Výměna těch nejnovějších poznatků na poli onkologie a zmapování současné situace v tomto oboru bylo základním tématem jubilejního desátého ročníku prestižního kolokvia PragueONCO, které se konalo v Praze od 23. do 25. ledna 2019. Zájem o tuto akci i ze strany evropských zemí stále stoupá, v průběhu uplynulé dekády zde vystoupilo přes 70 renomovaných zahraničních kapacit, letos se o své poznatky podělilo dalších 14 světových odborníků. Snahou je kromě jiného přispět k destigmatizaci oboru a zvýšit povědomí o onkologických onemocněních u veřejnosti, protože v začátku onemocnění může právě pacient udělat svým chováním nejvíce.

Onkologické onemocnění je závažným onemocněním postihujícím dnes již téměř třetinu české populace, které podstatnou část nemocných připraví dříve či později o život. Situace se ale v posledních deseti letech diametrálně mění a vyhlídky nemocných se zlepšují. Malignita je nicméně druhou nejčastější příčinou úmrtí a v průběhu života každý třetí muž a každá čtvrtá žena zhoubným nádorem onemocní. Incidence onkologických diagnóz významně stoupá – v roce 2016 bylo v České republice diagnostikováno 96 500 nových nádorů (558,8/100 000 obyvatel). Naštěstí však úmrtnost na ně v posledních deseti letech klesá (v roce 2016 byla mortalita 258/100 000 obyvatel). Důvodem růstu incidence je především stárnutí populace. Hlavní příčinou poklesu úmrtnosti je zavádění screeningových programů, implementace nových léčebných možností do primární léčby časných stadií nádorů i další opatření v rámci primární a sekundární prevence (viz graf).

Pokrok na poli onkologie je obrovský, jen v posledním roce byl u nás díky impulsům ze zahraničí zaveden např. velmi intenzivní a progresivní protokol léčby pacientů s karcinomem slinivky břišní nebo došlo k zahájení stereotaktické radioterapie oligometastáz. „Znamená to, že jsme rozšířili možnosti pokročilého velmi citlivého zobrazení určitých lokalit zhoubných nádorů některých drobných metastáz a umíme je lokálně ošetřit, čímž prodlužujeme život pacientů za velmi zanedbatelné toxicity,“ vysvětluje prof. MUDr. David Feltl, Ph.D., MBA, ředitel Onkologického centra VFN Praha, zastřešujícího péči o pacienty se zhoubnými nádory. Plány na letošní rok jsou přitom podle něho ještě ambicióznější. Jde o rozvinutí metod personalizované medicíny, kdy na základě genetického profilu určitých nádorů dochází k ještě cílenější léčbě konkrétně u karcinomu plic, ale i u některých dalších chorob. Dalším plánem je zavedení screeningu karcinomu plic.

„Výsledky naší práce jsou sice potěšující, zároveň však znamenají, že roste prevalence, tedy počet pacientů, kteří stále žijí se zhoubnou diagnózou v anamnéze, se zhoubnou diagnózou, která je již zvládnutá, se kterou se potýkají nebo na kterou zemřou. To představuje značný nápor pro onkologická pracoviště a velké náklady,“ dodává doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze. Jak popisuje, právě konference PragueONCO je založena na principu multidisciplinarity, což je podle ní jedním z klíčových důvodů tak velké úspěšnosti této akce, která se řídí následujícími principy:

• Chceme‑li dobře pečovat o pacienta, musíme se na tom dohodnout. Onkolog musí pracovat s celou řadou jiných oborů.

• Nechceme kolegům přednášet o našich znalostech, chceme poslouchat, co si myslí oni.

• Poskytujeme široký prostor mladým onkologům a lékařům z jiných oborů, protože v tom vidíme naši budoucnost.

• Propojujeme sdělení ze základního i klinického výzkumu s informacemi z klinické praxe.

• Zveme všechny, kdo mají ke složité onkologické problematice co říci.

• Své místo v programu tradičně mají ostatní spolupracovníci, tedy sestry či odborníci v paliativní medicíně.

• Pacientská edukace se podílí na přeměně pacientských organizací. I díky PragueONCO se tak daří měnit pacientské organizace ze zájmových spolků v dnes velmi silné subjekty se silným slovem.

Medicínský pokrok úzce souvisí s edukací a v tomto směru je PragueONCO začleněno jako významná vzdělávací aktivita do celoživotního vzdělávání českých lékařů napříč obory právě díky svému multidisciplinárnímu záběru. Je zde možnost konfrontovat znalost účastníků s informacemi zprostředkovanými významnými světovými a evropskými odborníky, kterých na kolokvium jezdí rok od roku více. O kvalitě konference svědčí i to, že řada z nich se opakovaně vrací.

Onkologie v poslední dekádě

Posledních deset let lze sice charakterizovat trvalým nárůstem incidence nádorů, který patrně nezastavíme, ale zároveň trvalým poklesem mortality. Předpověď do dalších dekád není sice, co se týče právě incidence, úplně optimistická, ale trend poklesu úmrtnosti svědčí o včasnějším záchytu a zlepšující se léčbě. „Všemu vévodí zejména karcinom plic, kde zavedením screeningu, který chceme letos zahájit, křivka poklesne ještě více. Co se týká ostatních nádorů, nebezpečným zabijákem zůstávají karcinomy pankreatu, ukazuje se, že zde se dá očekávat při pomalém nárůstu incidence i nárůst úmrtnosti. Takže spolu s karcinomy jater či intrahepatálních žlučových cest patří k onemocněním, u nichž na rozdíl například od karcinomu prsu zlepšení očekávat nelze,“ popisuje přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK, VFN a ÚVN v Praze prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.

Jak lékaři připomínají, v posledních deseti letech došlo k zásadním změnám v diagnostice zhoubných nádorů. Kromě zobrazovacích metod prošly bouřlivým vývojem především molekulárněbiologické detekční metody, které hledají individuální biomarkery související s časnou detekcí malignit, jejich prognózou i pravděpodobnou odpovědí na různé druhy léčby. V oblasti precizní medicíny je k dispozici řada genomových testů odhalujících potenciální genetické cíle pro moderní terapii a zpřesňujících prognózu individuálních nádorů.

Právě v precizní a personalizované onkologii spočívá nový směr onkologické péče. Zatímco precizní onkologie znamená individualizaci léčby pro každého nemocného a pro každý nádor na základě molekulární (genové) charakteristiky nádorové choroby a genové výbavy konkrétního pacienta, personalizovaná léčba se přizpůsobuje charakteristice nemocného a vychází z filosofie jedinečnosti každého nemocného. „Skloubit to dohromady není jednoduché, protože proti tomu stojí heterogenita hostitelů nemoci a současně i heterogenita nádorového onemocnění. Ačkoli je cesta složitá, zdá se, že pokrok je viditelný,“ dodává prof. Petruželka s tím, že v rámci terapie byla v posledním desetiletí nepochybně hlavním průlomem imunoterapie. Fakt, že se daří obnovit schopnosti imunitní obrany pacienta proti malignitě, otevřel široké léčebné možnosti pro celou řadu zhoubných nádorů.

Průlomem bylo i zavedení terapie CAR‑T (chimerní antigenní receptory T lymfocytů) v oblasti hematologických malignit. Využití této průlomové léčebné metody se očekává i u solidních tumorů. Předpokládá se také větší využití tekutých biopsií v rámci časné diagnostiky a monitorování vývoje zhoubných nádorů jako elegantních metod, které nahrazují bioptickou verifikaci s dopadem na úpravu terapie. Probíhá též širší zapojení umělé inteligence do diagnostiky zhoubných nádorů i modelování procesů, které s rozvojem malignit souvisejí.

Začíná éra genomické onkologie

V současnosti však podle prof. Petruželky postupně končí pregenomická éra, kdy jsou nádorová onemocnění klasifikována na základě primární lokalizace nádoru a histologie. „V následné genomické éře jsme již schopni molekulárně identifikovat nádory, které se jeví jako morfologicky téměř identické, ale mají úplně jiné chování,“ vysvětluje s tím, že se dá očekávat reklasifikace nádorových onemocnění a expanzní nárůst nových klinicko‑molekulárně patologických jednotek. Koncept tzv. vzácných onemocnění se tak stane minulostí, protože každá nemoc bude považována za vzácnou.

Precizní onkologie by tedy měla vést k ukončení necíleného podávání cílené léčby. Již nyní začíná být k dispozici řada nových cílených léků, které dokáží přímo zasahovat signální struktury podílející se na onkogenezi. Jak je prof. Petruželka přesvědčen, implementace nových biotechnologií umožní v budoucnu významně zpřesnit předpověď rizika relapsu (prognostické faktory) časných stadií onemocnění a předpovědět účinnost vybrané léčby (prediktivní faktory). Cílem se tak stane zvolení správné léčby pro správného pacienta, což obnáší identifikovat pacienty, u nichž bude léčba účinná a bude mít minimum nežádoucích účinků. Pro správný výběr léčby je proto nezbytné testování molekulárních biomarkerů.

Další pokrok lze čekat ve vývoji protinádorové vakcinace. V oblasti prevence a časné diagnostiky se předpokládá identifikace a překonání dosavadních časových vzdáleností mezi průkazem nových léčebných metod a jejich zavedením do každodenní praxe a rozvinutí sekundární prevence u rizikových podskupin pacientů s prekancerózami či hereditárními dispozicemi. Odborníci se shodují v tom, že do budoucna je hlavním úkolem překonávání nerovností v dostupnosti moderní onkologické léčby, výzvou je pak pokračování ve shromažďování epidemiologických dat cestou Národního onkologického registru a rozšiřování kapacit i rozsahu tkáňových bank a možností akademických studií pokrývajících slepá místa klinické praxe. „Blížíme se k inovativnímu použití nových léků v inovativních indikacích. Cíl léčit každý nádor unikátně zatím nepřekročil hranice klinického výzkumu, ale blížíme se k tomu,“ uzavírá prof. Petruželka

Zdroj: MT