Oboustranný závazek správné volby
Společnost Pfizer uspořádala hned v úvodu EULAR 2016, ještě před samotným oficiálním zahájením, velmi zajímavé sympozium o tom, jaká kritéria hrají roli při výběru správného léčebného algoritmu pro konkrétního pacienta s revmatoidní artritidou (RA): Od signální dráhy zánětu po sdílení rozhodování: společné cíle a očekávání lékařů a pacientů s RA. Sympoziu předsedal profesor Peter C. Taylor (Oxford, Velká Británie), který předeslal, že ve výzkumu terapeutických cílů i v pochopení potřeb pacientů má současná revmatologie ještě nenaplněné potřeby. Zlepšení může přinést zavedení JAK inhibitorů do reálné praxe.
Sympozium tvořily dva bloky, v každém hovořili a diskutovali dva řečníci. Partnerem předsedajícího profesora Taylora byl James D. Clark (Cambridge, Massachusetts, USA).
V první prezentaci nazvané Vývoj nenaplněných potřeb: očekávání současných pacientů s RA profesor Taylor prohlásil, že donedávna byla RA progresivním, v krátké době invalidizujícím onemocněním.
Za posledních deset let více než za celou historii a stále máme co objevovat
Za poslední století se revmatologie zcela změnila. Léčebné možnosti změnily současně i pohled na děje v postižených kloubech. Není bez zajímavosti, že známky RA byly objeveny i na kostrách z období starého Egypta, změny odpovídající RA popsal – a léčil – Hippokrates. První skutečný pokrok v léčbě přišel s objevem účinku odvaru z vrbové kůry (polovina devatenáctého století) a následně průmyslové výroby Aspirinu (rok 1898). Mezitím se do léčby „hostce kloubního“ zavedl amidopyrin (1896), následovaly soli zlata. Další etapou bylo uvedení velkých dávek dimethylaminoantipyrinu (1927). V polovině minulého století vstupují na scénu cytostatika a kortikosteroidy – zde je možné začít hovořit o skutečných snahách zabránit imunitním pochodům, které mají na klouby devastující vliv. Šedesátá léta minulého století včlenila k terapeutickým postupům RA sulfasalazin, allopurinol a antimetabolity. V osmdesátých letech se začal používat penicilinamin a v roce 1988 je uznán metotrexát jako účinný lék RA, který se používá doposud. Na přelomu tisíciletí se zařadil mezi antirevmatika leflunomid. Třetí tisíciletí odstartovalo éru biologické léčby, a to nejen v revmatologii – prvními byly infliximab, etanercept a adalimumab. Za posledních deset let se portfolio biologických přípravků rozrostlo o golimumab, certolizumab pegol, abatacept, rituximab a ke vstupu na trh se chystají další (inhibitory JAK). Již je k dispozici první biosimilární infliximab. Brzy přibudou další.
Pokroky ve vývoji dovolují přizpůsobit léčbu konkrétním pacientům a aplikovat ji po včasné diagnostice choroby, tedy v době, kdy má nejvyšší efekt. I přes pokroky však u značné části pacientů, až 27 procent, není dosaženo léčebného cíle ani při použití přípravků biologické léčby, tedy nedaří se dosáhnout remise a stabilizace onemocnění.
Svět nemocných a jejich lékařů se výrazně mění. Před desítkami let vjížděli nemocní do ordinace lékařů na invalidních vozících, dnes již zpravidla vcházejí a i po delší době trvání choroby jsou schopni pohybu i rekreačního sportu. Avšak i přes doporučení EULAR je v současnosti léčena jen část pacientů tak, jak by to aktivita jejich onemocnění vyžadovala, řekl profesor Taylor.
V reálné praxi je zhruba u 25 až 43 procent pacientů při kontrole po jednom roce léčby konstatována remise, přičemž jen u 20 procent přetrvává i po více letech. Život nemocných s progresivní aktivitou RA pak trvá v bolesti, únavě, psychickém stresu a v neuspokojivém společenském a pracovním zařazení. RA tak představuje velmi vysokou zátěž nejen pro samotného nemocného, jeho rodinu, okolí, ale i pro společnost. Pacienti užívají vysoký počet léků, kvalita jejich života je přesto nízká. Jak vyplývá z britského registru, velmi sníženou kvalitu života udává minimálně šestnáct procent, těžkou únavu 40 procent a poruchy spánku dokonce 61 procent pacientů s RA. Ve velkém mezinárodním průzkumu bylo zjištěno, že pouze třetina pacientů s RA popisuje svůj celkový stav jako výborný nebo dobrý.
Co pacienti od léčby očekávají, je asi to nejdůležitější, co bychom měli při volbě léčebné strategie respektovat, uvedl profesor Taylor. Především jde o snížení počtu návštěv zdravotnického zařízení, značná část pacientů (79 procent) bude raději dvakrát denně užívat léky než absolvovat léčbu injekční.
Z evropských průzkumů vyplývá, že pacient lépe adheruje k léčbě, když se podílí na rozhodování o jejím způsobu. Lékař by měl znát pacientova očekávání a preference. Velkou roli hraje toxicita i snášenlivost léčivého přípravku, protože to jsou faktory, které ovlivňují kvalitu života, stejně jako příznaky RA.
Závěrem profesor Taylor shrnul, že za posledních deset let byly učiněny větší pokroky v terapii RA než za celou předchozí historii. Přesto však existuje „gap“ mezi možnostmi a požadavky jak lékařů, tak pacientů. Existují stále důvody, proč léčebné možnosti rozvíjet.
Význam minulých, současných a budoucích léčebných cílů v revmatologii
Cíleným doplněním prezentace profesora Petera Taylora bylo vystoupení Jamese D. Clarka, který představil význam blokády cytokinových signálních drah, a to včetně signální cesty Janusových kináz v modulaci autoimunitních pochodů u RA.
Inhibitory Janusových kináz (JAK) představují novou, v současnosti intenzivně zkoumanou možnost léčby RA. První výsledky klinických studií naznačují, že účinnost inhibitorů JAK je superiorní metotrexátu a non‑inferiorní přípravkům cíleným na TNFα. Jde o perorální přípravky s podobnou účinností, jako mají monoklonální protilátky, či receptor proti TNFα. Proto lze očekávat, že inhibitory JAK budou představovat novou generaci léčivých přípravků, která se bude používat v terapii RA.
Co jsou JAK?
Mechanismus účinků inhibitorů JAK je unikátní: brání nitrobuněčné produkci zánětlivých cytokinů a dalších prozánětlivých a blokují receptory pro růstové faktory. Tím se zabrání fosforylaci a aktivaci rodiny membránových přenašečů a aktivátorů transkripčních genů (STAT). Prozánětlivé cytokiny (IL‑6, IL‑2, IL‑12 a IL‑23) jsou závislé na JAK. Rodina JAK je tvořena čtyřmi členy (JAK‑1, JAK‑2, JAK‑3 a TYK2), z nichž JAK‑3 omezují svou působnost jen na lymfatickou tkáň. Všechny JAK mají dvě podobné fosfátové domény, jednu s aktuální kinázovou aktivitou a druhou s pseudokinázovou doménou, která negativně ovlivňuje kinázovou aktivitu té první. Tato dvojí regulační funkce vedla ke vzniku jejího názvu, Janusovy kinázy, což je pojem převzatý z řecké mytologie: bůh Janus měl dvě tváře a symbolizuje dva rozdílné principy působení. Interakce JAK‑ ‑STAT je zodpovědná za přenos signálu od více než padesáti členů cytokinové rodiny, včetně interferonů a růstových faktorů, jako jsou například leptin, prolaktin, GM‑CSF a erytropoetin (EPO).
Na názoru pacienta záleží
V druhé části sympozia diskutovali Rieke Alten (Berlín, Německo) a Bolous Haraouni (Quebec, Kanada) o významu společné volby léčebné strategie ze strany nemocného a lékaře. Hlavním cílem lékaře je dosáhnout nízké aktivity RA, dostat příznaky pod kontrolu, předejít poškození kloubních struktur a zlepšit kvalitu života v dlouhodobém horizontu. Tato kritéria však pacient nemusí sdílet. Pokud jsou ovšem nemocnému jasné cíle léčby podle toho, jak mu je revmatolog vysvětlí, je možné dosáhnout lepších klinických výsledků. To je ostatně obsaženo v nových doporučeních EULAR. Pokud nemocný pochopí, jak léky působí, je ochoten k lepší spolupráci a dosáhne zmírnění symptomů, které snižují kvalitu jeho života. Adherencí k léčbě se také zmírní poškození kloubů, které limituje nemocného v jeho každodenních aktivitách. Nemocnému by měla být jasná i rizika a možné nežádoucí účinky léčby. Souhlasem pacienta a jeho podílem na rozhodnutí o terapii lze dosáhnout lepších terapeutických výsledků.
Zdroj: Medical Tribune