Obezita jako jeden z nejčastějších rizikových faktorů u hypertoniků – komplexní přístup k léčbě

Arteriální hypertenze je častou komorbiditou pacientů s nadváhou a obezitou. Tak jako každá skupina pacientů, i obézní pacienti mají svá specifika, která musíme při léčbě jejich arteriální hypertenze zohlednit. Edukace o režimových opatřeních je samozřejmou a nedílnou součástí léčby každého hypertonika, nicméně samotná úprava životního stylu k dosažení uspokojivé kompenzace krevního tlaku v drtivé většině případů nestačí, a my jsme tak nuceni sáhnout k využití moderní farmakoterapie. Vzhledem k přítomnosti hyperaktivace renin‑angiotensin‑aldosteronového systému (RAAS) jsou základní skupinou antihypertenziv pro léčbu hypertenze pacientů s obezitou inhibitory ACE (ACEI). Vhodnou molekulou do kombinační terapie arteriální hypertenze u obézních je pak indapamid. Indapamid je metabolicky neutrální molekula kompenzující přítomnou patologicky zvýšenou retenci natria a případné otoky dolních končetin, se kterými se u obézních hypertoniků často setkáváme.

Obezita a arteriální hypertenze

Prevalence obezity v naší populaci bohužel neustále roste. Zatímco dle dat ÚZIS bylo v roce 2014 v dospělé populaci asi 20 procent obézních,¹ některá novější data hovoří již o téměř 25 procentech² (viz obrázek). Dle některých studií trpí 42 procent obézních pacientů současně i arteriální hypertenzí.³ Obecně lze říct, že výskyt arteriální hypertenze stoupá s rostoucím BMI⁴ (viz graf). Obezita je tedy příčinným a zásadním faktorem rozvoje arteriální hypertenze, na jejímž vzniku se podílí z 60 až 75 procent.^5,6 Patofyziologických mechanismů, které se podílejí na rozvoji arteriální hypertenze u obézních pacientů, nalezneme hned několik. Jde např. o vliv přímé komprese ledvin, renálních žil a lymfatik viscerální a retroperitoneální tukovou tkání, dále o efekt patologicky zvýšené aktivace RAAS či leptinem indukovaného vyššího tonu sympatického nervového systému.^4–6

Při výskytu arteriální hypertenze u pacientů s nadváhou či obezitou vždy zdůrazňujeme nutnost dodržování režimových opatření s cílem redukce hmotnosti. Ač naše snaha o motivaci k pravidelné fyzické aktivitě a úpravě jídelníčku často přijde vniveč, nemění to nic na faktu, že redukce hmotnosti o 1 kg je spojena s poklesem systolického krevního tlaku o přibližně 1 mm Hg.⁵ Další zlepšení kompenzace krevního tlaku pak může přinést vyšší přísun kalia a vlákniny ve stravě a současně redukce příjmu natria. I přes zavedení režimových opatření jsme však k dostatečné a uspokojivé kontrole krevního tlaku téměř vždy nuceni využít farmakoterapii. Platná doporučení pro léčbu arteriální hypertenze hovoří o zahajování léčby arteriální hypertenze fixní dvoukombinací (až na několik málo výjimek). ⁷ Již z výše uvedeného vyplývá, že vzhledem k patofyziologickým mechanismům účastnícím se rozvoje arteriální hypertenze jsou základním antihypertenzivem u pacientů s nadváhou a obezitou inhibitory RAAS. Protože na obézní pacienty pohlížíme jako na pacienty metabolicky a kardiovaskulárně rizikové, s vysokým rizikem rozvoje diabetu druhého typu, je logické a vhodné preferovat z blokátorů RAAS ACEI před sartany již od samého počátku léčby (sartany by měly být využívány jen jako druhá volba při intoleranci ACEI). ⁸ Do kombinační terapie k ACEI pak lze zvolit blokátory kalciových kanálů či diuretikum, které se u tohoto typu pacientů jeví jako výhodnější. Obézní hypertonici totiž mají sklony k nadměrné retenci natria, kterou diuretikum kompenzuje a současně může příznivě ovlivnit i výskyt otoků dolních končetin, tedy fenomén, se kterým se u obézních pacientů často setkáváme. Při volbě konkrétního typu diuretika pro léčbu obézních pacientů musíme bezpodmínečně dbát na jeho metabolickou neutralitu. Diuretikem s jednoznačně prokázanou metabolickou neutralitou je indapamid, molekula vhodná pro využití v léčbě arteriální hypertenze i z pohledu možnosti využití ve fixních kombinacích s ACEI.

Kazuistika

Do ambulance primární péče přichází 54letý obézní hypertonik s dyslipidémií chronicky užívající perindopril arginin 5 mg 1‑0‑0 a atorvastatin 20 mg 1‑0‑0. Pacient přichází pro několik týdnů trvající obtíže – občasné bolesti hlavy a intermitentní otoky kotníků. Ke kontrole přináší výsledky domácí monitorace arteriálního krevního tlaku, kdy opakovaně i přes zavedenou terapii naměřil hodnoty arteriálního krevního tlaku (TK) přes 150/90 mm Hg. Klinickému obrazuje dominuje habitus pacienta, hmotnost 98 kg při výšce 178 cm (BMI 30,9), otoky dolních končetin v ambulanci přítomné nejsou. Hodnota arteriálního krevního tlaku pacienta v ambulanci je 152/92 mm Hg. Vzhledem ke klinickým obtížím a údaji o zdokumentované nedostatečné kompenzaci arteriálního krevního tlaku je pacientovi eskalována chronická antihypertenzní terapie, a to na fixní kombinaci perindopril arginin/indapamid 5/1,25 mg. Pro pacientem udávané otoky dolních končetin je pacientovi vystavena žádanka na transthorakální echokardiografii (ECHO). Při kontrole po týdnu pacient udává zlepšení kompenzace arteriálního krevního tlaku, hodnoty systolického krevního tlaku v domácím prostředí se již drží kolem 140 mm Hg a výskyt bolestí hlavy se snížil. Vzhledem k hraniční obezitě byl pacient znovu edukován o zásadách racionální diety a nutnosti redukce hmotnosti pravidelnou pohybovou aktivitou. Při další kontrole klinického stavu měsíc od eskalace farmakoterapie pacient přináší výsledky domácí monitorace krevního tlaku, přičemž doma naměřené hodnoty TK jsou v rozmezí 125–134/76–83 mm Hg, v ambulanci při kontrole má pacient TK 130/80 mm Hg. Při dotazu na změny v životním stylu pacient přiznává snahu, ale reálné výsledky z této snahy nevzešly. Na doplněném ECHO vyšetření byla zachycena lehká diastolická dysfunkce při počínající hypertrofii levé komory srdeční. V kontrolních laboratorních odběrech má pacient stabilní hodnoty renálních parametrů, je normokalemický i po změně medikace, hodnota jeho ranní glykémie je v normě a hodnoty lipidogramu jsou na stávající medikaci uspokojivé (non‑HDL cholesterol 2,7 mmol/l, LDL 2,1 mmol/l). Současná medikace pacienta je tedy vyhovující jak z pohledu dostatečné kompenzace arteriálního krevního tlaku, tak z pohledu pacientových komorbidit – kombinační terapie perindopril arginin/indapamid je výhodnou kombinací u hypertoniků s obezitou nebo nadváhou i z pohledu nově prokázané hypertrofie levé komory srdeční a diastolické dysfunkce, které tato kombinace antihypertenziv dokáže příznivě ovlivnit.¹¹ Terapie arteriální hypertenze i dyslipidémie je tedy u tohoto pacienta ponechána beze změn (fixní kombinace perindopril arginin/indapamid 5/1,25 mg 1‑0‑0, atorvastatin 20 mg 1‑0‑0) a pacienta motivuji k dalšímu dodržování režimových opatření a pravidelnému užívání farmakoterapie.

Diskuse

Prezentovaná kazuistika popisuje případ poměrně běžné situace z primární péče. Pacientek a pacientů s nadváhou, či dokonce obezitou v našich ambulancích přibývá a my si musíme být vědomi specifik péče o tuto skupinu pacientů. Vždy musíme mít na paměti, že jde o skupinu osob, která je z pohledu dlouhodobých dopadů metabolických změn vysoce rizikovou, a musíme naše léčebné snažení tomuto faktu přizpůsobit. Důsledná a včasná léčba arteriální hypertenze je jedním střípkem do mozaiky komplexní péče o obézní pacienty. Těmi dalšími střípky pak jsou cílené vyhledávání a léčba dyslipidémie a diabetu. Všechny rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění totiž musíme intervenovat současně a od samého počátku. Základním typem antihypertenziva u obézních hypertoniků jsou molekuly ze skupiny ACEI, které zasahují do patologicky aktivovaných patofyziologických drah, mají dostatek dat o kardiovaskulární protekci a jsou výhodné i z pohledu případné přidružené dyslipidémie či rizika rozvoje diabetu druhého typu. Perindopril, jakožto molekula ze skupiny ACEI podpořená největším množstvím dat o klinickém přínosu z pohledu příznivého efektu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, má i významný další potenciál. Perindopril je antihypertenzivum s prokázaným antiaterogenním účinkem, neboť dle dat ze studie Perspective vede perindopril k regresi nekalcifikovaných aterosklerotických plátů.⁹ Perindopril je díky svému 24hodinovému klinickému efektu rovněž ideální molekulou pro využití ve fixních kombinacích, které jsou základem moderní farmakoterapie arteriální hypertenze. Vhodným farmakem do kombinace k perindoprilu argininu u obézních hypertoniků je metabolicky neutrální diuretikum indapamid, který má rovněž celodenní klinický účinek a kromě svého diuretického efektu disponuje i schopností navodit vazodilataci¹⁰ a snižovat senzitivitu katecholaminergních receptorů ve stěně cév. V případě potřeby další úpravy farmakoterapie obézního hypertonika na fixní dvoukombinaci perindopril arginin/indapamid pak můžeme v souladu s doporučenými postupy velmi snadno eskalovat farmakoterapii na fixní trojkombinaci perindopril/indapamid/amlodipin.

Zdroje

1. https://reporting.uzis.cz/bm/index.php?pg=statisticke‑vystupy‑‑ukazatele‑zdravotniho‑stavu‑‑indikatory‑echi‑‑index‑telesne‑hmotnosti.
2. https://landgeist.com/2021/04/06/prevalence‑of‑obesity‑in‑europe/.
3. Landsberg L, Aronne LJ, Beilin LJ et al. Obesity‑related hypertension: Pathogenesis, cardiovascular risk, and treatment – A position paper of the The Obesity Society and the American Society of Hypertension. Obesity (Silver Spring). 2013 Jan;21(1):8–24. doi: 10.1002/oby.20181.
4. Prokopová I. Účinná a bezpečná terapie arteriální hypertenze u obézního pacienta s metabolickým syndromem. Prakt. Lékáren. 2016;12(5):176–181.
5. Matoulek M, Zelinka T, Rutar P. Komplexní pohled na léčbu obézních hypertoniků. Practicus. 2021;20(7):18–21.
6. Sucharda P. Komplexní přístup k hypertenzi obézních. Med. praxi 2021;18(3):161–166.
7. 2018 ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.
8. ESC Clinical Practice Guidelines; 2019 Guidelines on Diabetes, Pre‑Diabetes and Cardiovascular Dis­eases developed in collaboration with the EASD.
9. Bruining N et al. Coronary calcium significantly affect the results of quantitative coronary ultrasound in atherosclerosis progression‑regression studies. Eur Heart J. 2008;29 (Suppl 1):786.
10. Zlatohlávek L. Postavení indapamidu mezi diuretiky. Farmakoter. rev. 2019;4(2):227–231. https://farmakoterapeutickarevue.cz/cs/gd11‑lds7‑k2js632fgdf7d74‑ddt
11. Dahlöf B et al. PICXEL (Perindopril/Indapamide in a double blind Controlled study versus Enalapril in Left ventrucular hypertrophy). J Hypertens.2005;23:2063–2070.