Obezita a hypertenze – stále aktuálnější téma v ordinaci

Na programu letošního XX. sympozia arteriální hypertenze, které se konalo v Praze 6. dubna 2022, byla i přednáška „Optimální antihypertenzní léčba obézního hypertonika“ prof. MUDr. Hany Rosolové, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni

Obezita, nadváha a hypertenze patří mezi přední rizikové faktory, které se podílejí na celkové úmrtnosti. Přitom nadváhou nebo obezitou trpí celé tři čtvrtiny hypertoniků. Prevalence nadváhy a obezity stále narůstá, zatímco aktuálně se objevuje u poloviny světové populace, do roku 2030 má toto číslo narůst až na 60 procent. Podle údajů WHO navíc ČR patří k zemím s jejich vysokým výskytem, v naší oblasti je na tom hůře již jen Chorvatsko.

Kombinace obezity a hypertenze přináší nejen vysoké riziko pro kardiovaskulární choroby, zejména aterosklerotické vaskulární onemocnění, ale i vysoké riziko metabolické (dyslipidémie, diabetes mellitus 2. typu – DM2) a renální. Jak prof. Rosolová zdůraznila, se zvyšujícím se BMI (body mass index) dochází u většiny populace i ke zvyšování krevního tlaku, což je označováno jako „fat sensitive blood pressure“.

Vztah mezi výší BMI a výskytem hypertenze potvrzuje např. studie NHANES III, jejíž data ukázala jak to, že se stoupajícím BMI roste i hypertenze, tak i skutečnost, že čím vyšší je BMI, tím těžší se stává kontrola TK. Data studií zároveň poukazují na výskyt rezistentní hypertenze, a to až u 20 procent obézních hypertoniků. Ti mají i vysoké riziko KV příhod a renálních komplikací, častěji u nich dochází k retenci tekutin a soli a vyšší je i tendence k otokům dolních končetin.

„Přestože je problematika hypertenze u pacientů s obezitou nebo nadváhou velmi důležitá a má celou řadu specifik, není jí věnován dostatek pozornosti a potřebný výzkum. Například poslední speciální doporučení k léčbě hypertenze u obézních pacientů pochází z roku 2012 (Jordan 2012),“ upozornila prof. Rosolová.

Úskalí léčby hypertenze u obézního pacienta

Pro úspěšnou léčbu arteriální hypertenze u obézního pacienta může být problematické již samotné měření TK, které bývá vzhledem k používání velké manžety na konickou paži nepřesné. Významnou roli zde hraje i životní styl charakteristický nedostatkem pohybu, vyšším příjmem alkoholu a soli. U těchto pacientů se navíc vyskytuje řada komorbidit, časté je orgánové poškození, porucha jaterních enzymů, NAFLD, porucha ledvinných funkcí, ale i dyslipidémie. Častý je i rozvoj rezistentní hypertenze.

Riziková je zejména obezita viscerální (abdominální). „Z experimentálních i klinických studií bylo zjištěno, že u obézních osob je zvýšená sympatická nervová aktivita a renin‑angiotensinový systém, které se bezesporu podílejí na zvyšování krevního tlaku, retenci natria a vody. U obézních s viscerální obezitou přistupuje ještě inzulinová rezistence, která sama různými mechanismy zvyšuje TK a podílí se na rozvoji dalších rizikových faktorů typických pro metabolický syndrom a později DM2,“ uvádí prof. Rosolová.

Významnou roli v patofyziologii hypertenze a obezity vedle genetiky, životního stylu i vlivu životního prostředí a výše zmíněných neurohumorálních procesů hraje vysoká mineralokortikoidní aktivita. „Pro obézní hypertoniky je typická retence natria a zvýšení intravaskulárního objemu, k čemuž přispívá i bílá tuková tkáň, která je po játrech druhým největším producentem angiotensinogenu a po nadledvinkách největším producentem aldosteronu. Mimo to produkuje řadu hormonů a mineralokortikoidní releasing faktory (např. leptin), které stimulují nadledvinky k produkci aldosteronu. Vysoká aktivita sympatiku a RAAS jsou pak u obézních pacientů častou příčinou rezistentní hypertenze,“ vysvětluje prof. Rosolová s tím, že právě hyperaldosteronismus je důležitým charakteristickým rysem u obézních hypertoniků (viz schéma 1).

Zásadní roli v úspěšnosti léčby hraje včasný záchyt, správná diagnostika a nastavení vhodné léčby. Pravidelná kontrola v rámci fyzikálního vyšetření musí být vedle správného a důsledného měření TK zaměřena také na monitoraci hmotnosti a na měření obvodu pasu. Provádět je potřeba laboratorní vyšetření, včetně albuminurie, a další potřebná vyšetření, např. EKG. Cílem je odhalit sekundární arteriální hypertenzi, posoudit orgánové poškození a zjistit přítomnost případných dalších KV rizikových faktorů.

Princip léčby hypertenze u obézních

U řady chorob, včetně hypertenze, je v rámci nefarmakologické léčby doporučena redukce hmotnosti. Vzhledem k tomu, že efekt dosažení redukce hmotnosti změnou stravování a pohybových aktivit je nízký a často jen přechodný, má i zde význam farmakologická a chirurgická léčba. Jak potvrdila studie GATEWAY, gastrický bypass vedl nejen k redukci hmotnosti, ale u 84 procent pacientů došlo i k redukci antihypertenzní léčby o 30 procent, a u více než poloviny pacientů došlo dokonce k remisi hypertenze. „Je tedy zřejmé, že efekt bariatrické chirurgie i na krevní tlak je velmi vysoký,“ dodala prof. Rosolová.

Mluvíme‑li o antihypertenzní léčbě u obézních pacientů, je podle ní potřeba se v první řadě zaměřit na léky ovlivňující zvýšenou aktivitu renin‑angiotensinového systému. V současné době by tedy lékem první volby měly být inhibitory RAAS (inhibitory ACE, eventuálně sartany) spolu s metabolicky neutrálním diuretikem (indapamid). Při nedosažení cílového TK je doporučeno přidat blokátor kalciových kanálů, kde by měl mít přednost verapamil, který snižuje nadměrnou aktivitu sympatického nervového systému. V případě rezistentní hypertenze je jako čtvrtý lék doporučován spironolakton nebo eplerenon, na který právě obézní hypertonici reagují lépe než neobézní. Dalším možným antihypertenzivem u obézních pacientů je moxonidin a u pacientů s dalšími KV chorobami, např. ischemickou chorobou srdeční nebo tachyarytmií, lze přidat také selektivní betablokátor (avšak ne v kombinaci s verapamilem) (viz schéma 2).

Kombinace perindopril/indapamid kontroluje TK nezávisle na hmotnosti pacienta. Jak ukázaly výsledky studie u pacientů nekontrolovaných předchozí antihypertenzní léčbou, 75 procent pacientů s nadváhou dosáhlo na fixní léčbě touto kombinací kontroly TK po třech měsících léčby. Obdobně kontroly TK po třech měsících dosáhly celé dvě třetiny pacientů s obezitou (studie FORSSAGE). Subanalýza studie PROGRESS prokázala, že i v prevenci cévních mozkových příhod je kombinace perindopril/indapamid u obézních pacientů kardioprotektivní. K největšímu poklesu KV příhod a cévních mozkových příhod došlo ve skupině pacientů s nadváhou.

Jak prof. Rosolová shrnula, u každého hypertonika, nejen u obézního, je zásadní včasný záchyt hypertenze. Zaměřit se je potřeba hlavně na přesné měření TK, které může být u obézních osob technicky problematické. Namístě je také pátrat po dalších metabolických rizikových faktorech. V léčbě hypertenze u obézních pacientů je ale stále celá řada nevyřešených problémů. Vzhledem k celosvětovému stoupajícímu výskytu obezity a tomu, že dvě třetiny hypertoniků trpí obezitou nebo nadváhou, by měla být této problematice věnována větší pozornost. Léčbu volíme individuálně podle ostatních rizikových faktorů.

„V současné době se při terapii hypertenze držíme aktuálních guidelines, které doporučují v prvním kroku kombinaci RAAS s blokátorem kalciových kanálů nebo diuretikem; u obézních bychom volili spíše thiazidům podobné metabolicky neutrální diuretikum indapamid. Třetím lékem by byl u obézních hypertoniků verapamil nebo betablokátor, které více snižují sympatickou nervovou aktivitu. Čtvrtým lékem u rezistentních hypertenzí je spironolakton nebo eplerenon. Další možností je přidání moxonidinu nebo rilmenidinu. Důležité je uvědomit si, že prevence obezity a hypertenze předchází celému problému, a proto by změna životních návyků měla být v prevenci nejdůležitější,“ uzavřela prof. Rosolová.