O problémech nejen v revmatologii

Po roční přestávce proběhl 4. až 6. června v Konferenčním centru Vojenské zotavovny Měřín další ročník slapského sympozia. Letos se zde již pojedenácté sešli revmatologové, chirurgové, ortopedové, rehabilitační odborníci a další specialisté, aby diskutovali o diagnostice a léčbě pacientů s onemocněními pohybového aparátu a aby se pokusili řešit některé závažné problémy těchto chronických onemocnění společně. V dnešní době, kdy převládá trend stále specializovanější medicíny, šli organizátoři přesně opačnou cestou, uspořádali interdisciplinárně koncipované setkání s cílem léčit pacienta komplexně, týmem vzájemně informovaných specialistů.

Pro účastníky sympozia připravili organizátoři i pro letošní rok velmi zajímavý odborný program. Hned několik přednášek se věnovalo nežádoucím účinkům terapie syntetickými DMARDs, mezi hlavní témata dále patřila diferenciální diagnostika poruch pohybového aparátu, vertebrogenní algický syndrom, tromboembolická nemoc v pooperačním průběhu u pacientů s revmatickým onemocněním či nefarmakologická léčba bolesti či samostatný blok revmatochirurgie.

Analýza podávání biologické léčby v letech 2009–2013

V rámci sympozia proběhlo také setkání center biologické léčby. V rámci tohoto bloku prezentoval RNDr. Jan Mužík, Ph.D., z Institutu biostatistiky a analýz MU v Brně analýzu centrové léčby v letech 2009 až 2013 z anonymizovaných dat plátců zdravotní péče, která poskytlo Národní referenční centrum. Ve zmiňované období bylo podle výkazů pojišťoven v centrech biologické léčby léčeno celkem 69 120 pacientů (23 681 pacientů v roce 2009, 28 482 pacientů v roce 2010, 30 622 pacientů v roce 2011, 32 888 pacientů v roce 2012 a 33 841 pacientů v roce 2013). Léčení pacienti byli rozděleni do čtrnácti segmentů péče, přičemž největší zátěž pro plátce představuje léčba solidních nádorů a hematologie s hematoonkologií. V těchto dvou největších diagnostických skupinách se ve zmiňovaném období léčila celkem polovina všech „centrových“ pacientů. Další početné skupiny jsou neurologie (9 244 pacientů) a oftalmologie (7 042 nemocných). Na pátém místě z pohledu počtu pacientů „se umístila“ revmatologie (4 743 pacientů).

Z pohledu incidence dochází k mírnému meziročnímu poklesu mezi roky 2010 a 2011 (o deset procent), nicméně v období 2011 až 2013 je incidence pacientů v zásadě konstantní. Protože se ovšem jedná o léčbu, která je dlouhodobá, trvale narůstá počet léčených pacientů. K největšímu meziročnímu nárůstu prevalence dochází mezi lety 2009 a 2010 (o dvacet procent). V následujícím období 2010 až 2013 je již meziroční nárůst menší, a sice zhruba o pět procent v každém roce. Při hodnocení incidence v jednotlivých segmentech se dá říci, že rostoucí trend v celém sledovaném období je patrný pouze u pacientů s infekčními onemocněními, metabolickými vadami a poruchami imunitního systému. V ostatních segmentech, kterých se týká centrová léčba, je v prvních dvou letech hodnoceného období sledován výraznější pokles (vyjma revmatologie, kde je trend rostoucí), přičemž v následujících letech se incidence stabilizovala nebo dochází pouze k mírnému poklesu. Z pohledu prevalence nedochází v hodnoceném období v žádném z hodnocených segmentů k setrvalejšímu poklesu. Naopak u všech prezentovaných segmentů došlo k nárůstu prevalencí, přičemž nejvyšší nárůst byl zaznamenán v prvních letech, v následujícím období je již nárůst mírnější nebo se prevalence stabilizuje (výjimku tvoří jen segmenty neurologie a infekce). Procentuální nárůst prevalence, tedy počet pacientů, kteří jsou reálně léčeni, v revmatologii mezi lety 2009 až 2013 činil 43 procent (vysoký nárůst prevalence byl ještě v oblasti infekce – o 40 procent, neurologie – o 33 procent, dermatologie – o 31 procent), na druhou stranu v onkologii a hematoonkologii byl nárůst prevalence ve stejném období pouze sedmiprocentní. Z pohledu jednotlivých diagnóz došlo k nejvýraznějšímu nárůstu prevalence u roztroušené sklerózy a revmatoidní artritidy, kde se za poslední tři roky prevalence zvýšila o více než třicet procent.

ATTRA – kvalitní a spolehlivý zdroj dat

A jak dopadlo porovnání počtu léčených pacientů dle dat zdravotních pojišťoven ve srovnání s údaji z registru ATTRA? „To, co vidíme v datech zdravotních pojišťoven, se prakticky shoduje s tím, co je vykazováno do národního registru revmatických onemocnění. Je to poměrně unikátní situace, se kterou jsme se často nesetkávali ani v onkologii. Registr ATTRA je vysoce reprezentativní soubor, který obsahuje relevantní, kvalitní a spolehlivý zdroj dat o biologické léčbě v revmatologii, včetně demografických charakteristik pacientů,“ říká RNDr. Mužík. Rozptyl překrytí obou databází při posuzování počtu pacientů pro každý přípravek zvlášť se pohybuje od 93 do 107 procent. Nadhodnocení počtu u některých přípravků je dáno tím, že část pacientů v registru ATTRA je zahrnuta do klinických studií, jejich léčba tudíž není hrazena ze zdravotního pojištění.

Jak dále, když dosáhneme terapeutického cíle?

Kromě setkání center biologické léčby se problematice cílené léčby věnovalo několik dalších přednášek v odborném programu. Jedním z diskutovaných témat, které s biologickou léčbou úzce souvisí, je možnost jejího postupného vysazení u pacientů v dlouhodobé remisi či stavu nízké klinické aktivity. Otázce, jak v dlouhodobějším horizontu postupovat u nemocných s revmatoidní artritidou, u kterých je dosaženo terapeutického cíle, se ve svém sdělení věnoval prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., z Revmatologického ústavu v Praze. Podle doporučení EULAR by se měly jako první vysazovat glukokortikoidy, a to velmi pomalým způsobem. Naopak metotrexát se doporučuje podávat dlouhodobě (i v malých dávkách), protože vysazení syntetických DMARDs zvyšuje riziko relapsu dvojnásobně.

Prof. Pavelka se ve svém sdělení věnoval analýze strategií, jak postupovat při zacházení s biologickými léky u pacientů v trvalé remisi. U pacientů s časnou revmatoidní artritidou naivních na léčbu, kde byly biologické léky nasazeny jako první, je podle prof. Pavelky možné biologický lék vysadit s relativně malým rizikem vzniku vzplanutí (studie OPTIMA, HIT HARD). U pacientů s etablovanou revmatoidní artritidou a selháváním metotrexátu je vysazení biologických DMARDs složitější. Studie CERTAIN například prokázala, že prakticky všichni pacienti do několika měsíců exacerbovali. Určitým alternativním řešením může být nikoli vysazení biologického DMARD, ale redukce jeho dávky.

Biologická léčba revmatických onemocnění a těhotenství

Příchod biologické léčby do terapie revmatologických onemocnění znamenal výrazné zvýšení kvality života pacientů. Vzhledem k tomu, že nezřídka se jedná o mladé ženy, je pro ně otázka možnosti těhotenství a mateřství velmi aktuální. Problematice podávání cílené biologické terapie před těhotenstvím a během něj se na sympoziu věnovala MUDr. Kateřina Jarošová z Revmatologického ústavu v Praze. Podle ní se v posledních letech hromadí důkazy o tom, že léčba inhibitory TNFα není spojena s riziky z hlediska průběhu těhotenství, porodu ani výskytu vrozených vad. Jedním z nejbezpečnějších léků je pravděpodobně certolizumab pegol, který téměř nepřechází přes placentu. Zkušenosti s užitím biologických léků u těhotných jsou získávány z jednotlivých kasuistik, registrů a prospektivních studií. Vzhledem k tomu, že vysoká aktivita revmatoidní artritidy v těhotenství koreluje s nízkou porodní hmotností novorozence, s častějšími předčasnými porody a vrozenými vadami, je nutné snížit aktivitu onemocnění již před plánovanou koncepcí a během těhotenství podávat takovou medikaci, jejíž přínos převažuje nad riziky.

Hlavní riziko anti‑TNF léčby u gravidních spočívá zejména v imunosupresivním vlivu na novorozence. Je proto nutné sledování dětí z těchto gravidit z důvodu možného vyššího výskytu infekcí, při očkování těchto dětí v průběhu prvních šesti měsíců života jsou potřebná zvláštní opatření. Kojení u matek léčených TNFα blokujícími léky se zdá být bezpečné. Hladiny těchto protilátek v mateřském mléce jsou významně nižší než v krvi matek a bylo prokázáno, že tato hladina v krvi novorozenců, získaná transplacentárním přenosem, klesá i v případě kojení. Otázkou navíc je, zda se tyto protilátky vstřebávají v trávicím traktu dítěte.

Zdroj: Medical Tribune