O pokroku v léčbě DM 2. typu aneb Tři kroky k léčbě diabetu
V úvodu prof. MUDr. Jindřiška Perušičová, DrSc., z Centra diabetologie FN Motol zmínila změnu základního paradigmatu léčby diabetika 2. typu. „Dříve jsme měli takové těžké, velké schody, po nichž nebylo snadné pacienta vést. Prvním schodem byla změna životního stylu, kde jsme čekali dlouho, i měsíce. Nyní podle aktuálního algoritmu hovoříme o krocích. Jednoznačně vidíme příklon k časnější léčbě. Kromě prvního kroku, kam je zařazeno i podávání metforminu, můžeme inzulin nasadit v kterékoliv fázi terapie,“ řekla.
S první prezentací vystoupila prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., přednostka Centra diabetologie IKEM. Připomněla, že léčba hyperglykémie je pouze jednou součástí terapie diabetika. „Hledáme takové antidiabetikum, které pozitivně ovlivňuje hyperglykémii, není však zatíženo rizikem vzniku hypoglykémie, nevede k vzestupu hmotnosti a kromě toho má pozitivní vliv na další rizikové faktory,“ řekla.
I když se v léčbě diabetu 2. typu používá metformin již desítky let, jeho pozice je podle prof. Pelikánové pevná. „Má malé riziko hypoglykémie a vykazuje malé přírůstky hmotnosti. Nyní již máme také k dispozici důkazy o tom, že snižuje kardiovaskulární riziko, respektive riziko infarktu myokardu. Navíc podle nejnovějších epidemiologických dat redukuje karcinogenezi – nemocné s karcinomem prsu a metforminem lépe reagují na cytostatickou léčbu.“
Když metformin nestačí…
Dále se prof. Pelikánová zaměřila na otázku, co dělat, když metformin nestačí. Soustředila se především na ovlivnění inkretinového systému. Inkretiny jsou hormony secernované střevními buňkami jako odpověď na prandiální podnět. Na homeostáze glukózy se podílejí prostřednictvím ovlivnění sekrece inzulinu, postprandiální suprese sekrece glukagonu (což vede k poklesu výdeje glukózy hepatocyty) a zpomalení evakuace žaludku.
Z dlouhodobého hlediska pak přibývají důkazy, že inkretiny významně zpomalují apoptózu beta‑buněk pankreatu. Klinicky nejvýznamnějším inkretinem je glukagon‑like peptid 1 (GLP‑1), který má ovšem velmi krátký poločas účinku (dvě až sedm minut) a je degradován ubikvitárně přítomným enzymem dipeptidyl‑peptidázou 4 (DPP‑4).
Klíčovou vlastností GLP‑1 je, že jeho efekt závisí na glykémii. Pokud dojde k normalizaci hyperglykémie, stimulace sekrece inzulinu podmíněná GLP‑1 klesá, čímž se předchází vzniku hypoglykémie. Terapeuticky je využíván potenciál inkretinů buď prostřednictvím inhibice DPP‑4, což v konečném důsledku zvyšuje koncentraci endogenního GLP‑1, anebo stimulací inkretinových receptorů. Z této druhé lékové skupiny tzv. inkretinových mimetik je již k dispozici exenatid, brzy by měl na trh vstoupit liraglutid.
„Liraglutid představuje dlouhodobě působící humánní analog GLP‑1. Je z 97 procent stejný jako mateřská látka, vykazuje však odolnost vůči DPP‑4. Ve srovnání s exenatidem má relativně dlouhý poločas, je možné jej aplikovat jednou denně. Cílové koncentrace účinné látky se zpravidla dosahuje po třech dnech. Pozitivně ovlivňuje řadu fyziologických funkcí, hovoří se o jeho možné neuroprotektivitě a kardioprotektivitě, data hodnotící kardiovaskulární mortalitu zde ještě nemáme,“ uvedla prof. Pelikánová.
Zatím s liraglutidem proběhlo šest klinických studií, do nichž bylo zapojeno na 4 500 pacientů. „V současné době máme s tímto přípravkem dvouleté zkušenosti, a to v monoterapii i v kombinaci. Velice dobrý efekt se udržuje i po těchto dvou letech podávání. Zcela recentní analýzy ukázaly, že nejvyššího účinku se dosahuje u těch pacientů, kteří mají zachovanou dostatečnou sekreci inzulinu, takže i zde pro nasazení léčby platí čím dříve, tím lépe.
Liraglutid má potenciál stát se lékem druhé volby po metforminu a je tu i možná perspektiva, že u některých nemocných půjde o lék první volby, a to případně i v kombinaci s s inzulinem,“ shrnula prof. Pelikánová. Na toto vystoupení navázal David Heffer, MD, který pracuje v dánské centrále společnosti Novo Nordisk. Soustředil se hlavně na otázku zahájení léčby inzulinem. Mimo jiné připomněl výsledky studií 4T a TITRATE. V závěru opět vystoupila profesorka Perušičová, která se věnovala především problematice individualizace inzulinové léčby.
Zdroj: Medical Tribune