O podočkovanosti imunosuprimových revmatiků

Na lednových Třeboňských revmatologických dnech, které tradičně hostilo atraktivní prostředí lázní Aurora, vystoupil v rámci satelitního sympozia společnosti Pfizer ředitel pražského Revmatologického ústavu prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., s netradičním sdělením – zabýval se problematikou očkování revmatologických pacientů užívajících imunosupresivní terapii a komentoval i současná vakcinologická doporučení pro pacienty s revmatoidní artritidou. Upozornil na skutečnost, že při chřipkových epidemiích většina nemocných s revmatickým onemocněním zdánlivě umírá na chřipkovou infekci, ve skutečnosti je ale příčinou jejich úmrtí souběžné pneumokokové onemocnění.

Je jasné, že pacienti s autoimunitním revmatickým onemocněním mají zvýšené riziko infekce. „Je to způsobeno vlastním imunosupresivním působením choroby, vznikem locus minoris resistentiae v určitých oblastech, především v kloubech, a vlivem imunosupresivní terapie. Konzistentně se zdá, že počet závažných infekcí je při užívání biologické terapie mírně zvýšen. Když máme v některých situacích k dispozici účinné a bezpečné vakcíny, proč naše nemocné nedostatečně očkujeme a nepředcházíme tím samotnému vzniku těchto infekcí?“ ptá na úvod K. Pavelka.

Legislativa očkování

Podle platné legislativy jsou děti v České republice povinně pravidelně očkovány podle aktualizovaného očkovacího kalendáře. Dále je k dispozici očkování zvláštní (např. proti virové hepatitidě) a očkování mimořádné – např. při výjimečných epidemiologických situacích (prasečí chřipka). Existuje také očkování po úrazech (tetanus), pokousání zvířaty (vzteklina) či před některými léčebnými výkony. Posledním legislativním typem je většinou nehrazená vakcinace na vyžádání fyzické osoby (pneumokok, encefalitida, žloutenka, chřipka, varicella, menigokok), která si přeje být očkována proti konkrétnímu infekčnímu agens.

Evropská liga proti revmatismu (EULAR) vydala v loňském roce svoje evidence based doporučení, jak v této oblasti postupovat u nemocných s revmatoidní artritidou (RA) a K. Pavelka je v další části svého sdělení komentuje.

Co říkají doporučení?

1) Součástí odběru anamnézy by u každého nemocného měl být cílený dotaz na proběhlé očkování.

Nemocní by měli být dotazováni především na očkování proti hemofilu, pneumokoku, virovým hepatitidám, papilomaviru, chřipce, meningokoku, zarděnkám, streptokoku a tetanu.

2) Pacienti by měli být bezpochyby očkováni. Když už je třeba očkovat je v průběhu léčby onemocnění, například se zavedeným metotrexátem či etanerceptem, tak by to mělo být v jeho stabilizované fázi (remise či nízká aktivita choroby), nikoli při vzplanutí.

3) Živé či atenuované vakcíny by neměly být aplikovány u imunosuprimovaných nemocných.

Jedná se o konsensus, není dostupná žádná evidence. Výjimkou mohou být spalničky, příušnice, zarděnky, neštovice a herpes zoster u jedinců s relativně nízkým stupněm imunosuprese, kdy je podle K. Pavelky možné vakcinaci u jednotlivých nemocných individuálně zvážit: „Vakcinaci je zde možné provést před začátkem nebo v průběhu terapie, u rituximabu je efekt očkování podstatně snížený, tam by mělo být aplikováno před začátkem biologické léčby onemocnění nebo až po ukončení léčby, s odstupem několika měsíců.“

4) Je doporučováno očkování proti chřipce, jak sezonní, tak epidemické, a proti pneumokokům.

Většina nemocných s autoimunitním revmatickým onemocněním při epidemiích zdánlivě umírá na chřipkovou infekci, ve skutečnosti je ale příčinou jejich úmrtí souběžné pneumokokové onemocnění (každoročně u nás celkem zemře asi 3 000 jedinců), jehož výskyt souvisí s určitým věkem (senioři, předškolní děti), životním stylem a komorbiditami (hematologické malignity, diabetes, nádory). Podle současných doporučení by proti pneumokokům měli být očkováni imunosuprimovaní jedinci. „Většina z nás se už měla možnost seznámit s polysacharidovou vakcínou Pneumo 23, novější je konjugovaná očkovací látka jak pro děti, tak pro dospělé od 50 let věku Prevenar 13, která je kromě dětského věku zvláště doporučována pro imunosuprimované a starší nemocné. Konjugovaná vakcína je podstatně více imunogenní, je tedy velmi vhodná právě u narušené obranyschopnosti, i když je zacílená na menší počet bakteriálních kmenů. Nemocný, který byl očkován Pneumo 23, by měl být po 5 letech přeočkován. K nutnosti přeočkování u konjugované vakcíny zatím nemáme dostatek dat, ta by měla být ale naopak, u dosud neočkovaných, první podanou očkovací látkou. Tento typ vakcinace lze kombinovat s očkováním proti chřipce, je třeba ji aplikovat v jiné části těla,“ doporučuje K. Pavelka a dodává, že metotrexát a abatacept pravděpodobně snižují odpověď na pneumokokovou vakcínu, zatímco TNF inhibitory zde mají jen malý vliv: „Existuje řada racionálních důvodů pro to, aby zdravotní pojišťovny našim pacientům s autoimunitním revmatickým onemocněním očkování proti pneumokokům plošně hradily. K tomuto tématu už vznikají interdisciplinární komise.“

5) Očkování proti hepatitidě je doporučováno pouze u pacientů s rizikem, nikoli plošně.

6) Před cestováním do rizikovějších oblastí (např. Afrika) je vhodné zvážit vakcinaci proti doporučovaným onemocněním (např. žlutá zimnice), rozhodně by však neměly být aplikovány živé či atenuované očkovací látky.

K. Pavelka dále hovořil o oficiálních guidelines ACR (American Collegue of Rheumatology) pro očkování pacientů s RA před zahájením léčby, která, kromě biologické terapie, hovoří také o leflunomidu, metotrexátu a sulfasalazinu: „Tato guidelines v zásadě doporučují vyhnout se živým vakcínám a plošně očkovat proti chřipce a pneumokokům, u rizikových jedinců proti hepatitidám.“

Diskutovanou otázkou je infekce herpes zoster, už první data z německého registru RABBIT ukázala na zvýšené riziko při užívání biologické terapie RA. Ve Spojených státech už na tuto situaci zareagovali představením akčního plánu, jehož cílem je prosazovat a doporučovat tento typ vakcinace, která v České republice zatím není dostupná. V aktuálních studiích se už sleduje i výskyt oportunních infekcí, včetně herpes zoster. Jeho součástí je například i protokol, který sleduje výskyt postherpetické neuralgie u herpes zoster ophtalmicus.

Jaký máme vztah k očkování

V posledních letech lékaři u nás už sice nemocné přímo neodrazují od očkování, aktivně je ale příliš nedoporučují. K. Pavelka a tým spolupracovníků (Revmatologický ústav, revmatologie Karlovy Vary a Brno) si k tomuto tématu udělali průzkum mezi svými pacienty (340 dotazníků, věkový průměr 50 let, většinou nemocní s revmatoidní artritidou, ale také se SLE či ankylozující spondylitidou, 2/3 na biologické léčbě, třetina bez biologické léčby). Některé výsledky byly překvapivé. Pouhá 3 % dotazovaných byla očkována proti pneumokokům, cca 18 % proti chřipce. Asi 42 % nemocných bylo před zahájením léčby svými revmatology dotazováno na proběhlé očkování. Polovina sledované populace byla ochotná si svoje očkování hradit.

K. Pavelka na závěr shrnuje, že frekvence očkování nemocných s RA před započetím biologické léčby je v České republice zatím extrémně nízká. Ke zlepšení je nutné výrazně prohloubit informovanost praktických lékařů a revmatologů a do problematiky zapojit i odborníky z jiných profesí, především vakcinology.

Zdroj: Medical Tribune