O nebezpečí nutno vědět, ale duální terapii úplně nezatracovat
V posledním vydání MT jsme publikovali informaci agentury ANSM (L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, francouzská obdoba našeho SÚKL), v němž chtěla lékařům připomenout pravidla řádného užívání antihypertenziv ovlivňujících RAAS a škodlivost duálního podávání inhibitorů ACE nebo sartanů s aliskirenem nebo kombinace inhibitorů ACE se sartany. Nyní přinášíme komentář předsedy České společnosti pro hypertenzi prof. MUD r. Jana Filipovského, CSc., který uvedenou problematiku ještě doplňuje o další pohled.
O publikované informaci agentury ANSM samozřejmě vím a vnímám ji jako složitější problém. Jde o dvojí blokádu systému renin‑angiotenzin‑aldosteron dvěma různými léky. V první řadě je třeba říci, že v dokumentu zmíněný lék aliskiren (přímý inhibitor reninu) má dnes za sebou tak špatná data, že úplně vymizí z užívání a bude stažen. V České republice už dávno stažen byl. Co ale představuje praktický problém, to je kombinace inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) a tzv. sartanů, neboli antagonistů receptorů AT1 pro angiotenzin II (ARB). Tato dvojkombinace byla zkoušena u vysokorizikových hypertoniků v podstatě jako kombinace první volby pro léčbu. Ukázalo se, že má nežádoucí účinky v tom smyslu, že poněkud zvyšuje riziko selhání ledvin. Jako dvojkombinace pro léčbu první volby rozhodně zklamala a nemá se užívat.
Na druhou stranu v rozsáhlé studii ONTARGET (20 000 lidí, dlouhodobé čtyřleté sledování) nedopadla zmíněná dvojkombinace v dalších parametrech tak špatně, takže není absolutně nutné ji démonizovat. Nelze tvrdit, že je daleko horší než kombinace čehokoli jiného. Pokud musíme na hypertenzi volit léky dva, určitě vybereme jiné přípravky než tuto kombinaci. Je prokazatelně lepší zvolit léky z různých skupin, které působí různými mechanismy. U dvojkombinace ACEI a ARB jsou mechanismy účinku podobné.
Máme ale řadu nemocných, jimž musíme podávat léčbu silnější. Jsou to speciální pacienti se čtyřkombinacemi i pětikombinacemi, u nichž se nežádoucí účinky tak jako tak vyskytují. Musíme je bedlivě monitorovat klinicky, dělat laboratorní rozbory atd. V této situaci není nic tak strašného, jestliže se zmíněné dvě skupiny léků v kombinaci setkají. To prostě je často nutné a je to lepší než tyto lidi neléčit a nechat je s vysokým krevním tlakem. Máme údaje o tom, že dvojkombinace ACEI a ARB u hypertoniků, hlavně diabetiků, s poškozenými ledvinami účinně snižuje proteinurii. Je lepší než jeden z uvedených léků samostatně. Proto negativnímu postoji nikdy nepropadli nefrologové. Vědí totiž, že takto ledviny nejlépe ochrání, což je paradox, ale je to tak. Nefrolog má tudíž plné právo tuto kombinaci používat. Musí samozřejmě funkci ledvin průběžně sledovat. Dvojkombinace ACEI a ARB má tedy opodstatnění v léčbě těžké hypertenze, kde musíme kombinovat řadu léků dohromady.
Je třeba si říci, že u diskutované dvojkombinace máme k dispozici výsledky rozsáhlé studie, což u jiných dvojkombinací vůbec nemáme a běžně je používáme. Díky získaným obrovským datům jsme dospěli k něčemu negativnímu, ale vůbec nevíme, jestli bychom nedopadli stejně, kdyby se takto pečlivě zkoušela jiná kombinace. Užití zmíněné dvojkombinace tedy není chybou a je třeba vidět celou problematiku v širším kontextu.
Zdroj: Medical Tribune