Nový koncept v léčbě chronického srdečního selhání

Pod kódem LCZ696 či obchodním názvem Entresto se skrývá nová naděje pro pacienty se srdečním selháním. O tom, jak se diagnostikuje a klasifikuje srdeční selhání, hovořila profesorka Lenka Špinarová, profesor Radek Pudil ji doplnil informacemi o významu nové léčby, kterou představuje blokátor AT₁ receptoru pro angiotensin II – valsartan a inhibitor neprilyzinu – sacubitril. Její příznivé výsledky zároveň potvrdil národní koordinátor studie PARADIGM‑HF docent Jan Bělohlávek.

To vše na XXIV. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v rámci sympozia, které podpořila společnost Novartis.

Srdeční selhání je narůstajícím problémem současné medicíny, a to nejen kvůli zvýšenému výskytu rizikových faktorů, ale hlavně pro stárnutí populace. Neustálý pokrok v medicíně uvedl do života celou řadu metod, kterými se mohou léčit akutní kardiovaskulární stavy. Výsledkem je sice oddálení mortality, avšak za cenu toho, že se nemocný dožije srdečního selhání či jiných komplikací.

Z guidelines České kardiologické společnosti

Srdeční selhání (SS) je podle posledních doporučených postupů České kardiologické společnosti (ČKS) z roku 2012 definováno jako abnormality srdeční struktury nebo funkce, které vedou k neschopnosti srdce dodávat kyslík v množství odpovídajícím potřebám metabolizujících tkání i přes normální plnicí tlak (nebo pouze za cenu zvýšení plnicího tlaku). Pro účely těchto doporučení je SS definováno klinicky jako syndrom, při kterém mají nemocní typické symptomy (například dušnost nebo únavu) a známky (například zvýšenou náplň krčních žil, chrůpky na plicích, posunutý úder hrotu nebo otoky kolem kotníků), které jsou důsledkem abnormalit srdeční struktury nebo funkce. Průkaz vyvolávající srdeční příčiny je pro diagnózu SS klíčový. Obvykle jde o onemocnění myokardu, které vede k systolické dysfunkci levé komory. Nicméně SS může být způsobeno abnormalitami diastolické funkce, poruchami chlopní, perikardu, endokardu, převodního systému či arytmiemi. K ověření tíže a typu SS lze využít echokardiografii a další zobrazovací metody. V případě, že je diagnóza sporná, pro přítomnost SS svědčí odpověď pacienta na léčbu. Profesorka Lenka Špinarová (I. interní kardioangiologická klinika FN u svaté Anny v Brně) rozebrala klasifikaci srdečního selhání s ohledem na časovou závislost a charakteristiky jeho projevu: „Srdeční selhání de novo – nově vzniklé, akutní nebo plíživé, může být selháním přechodným, může se ale v jistých epizodách opakovat. Neléčené selhání, ale bohužel mnohdy i léčené, často přechází do chronicity, a to ve stabilní či progredující podobě.“ Nový klasifikační systém pak srdeční selhání charakterizuje jako kompenzované, s asymptomatickou dysfunkcí (která ještě není předmětem léčby), nebo srdeční selhání NYHA I (stále bez pociťovaných potíží, i když s nasazenou léčbou). Terminální SS se pak označuje NYHA IV.

Srdeční selhání zhruba v polovině 20. století představovalo závažný stav, který při přechodu do chronicity znamenal pro 50 procent pacientů prognózu přežití maximálně dva roky. Na přelomu století to byly již čtyři roky a o deset let později pak pět let (pacienti s NYHA IV, neboli v terminálním stadiu chronického srdečního selhání, měli pak naději na roční až dvouleté přežití). Obecně platí, že mortalita do roka od první manifestace SS je 25 procent. Potřeba nové léčby pro kompenzaci těchto nepříznivých vyhlídek pacientů je tedy více než žádoucí.

Význam natriuretických peptidů a inhibitorů jejich štěpení

Jak ve své prezentaci zmínil profesor Radek Pudil (I. interní kardioangiologická klinika LF UK v Hradci Králové), srdeční insuficience a selhání jsou spojeny s nefyziologickou aktivací neurohumorálních mechanismů (především osy renin‑angiotensin‑aldosteron, RAAS), které způsobují retenci sodíku a vody, vazokonstrikci, rozvoj patologického buněčného růstu a srdeční fibrózu. Přirozeným mechanismem, který působí proti výše uvedeným jevům, je systém natriuretických peptidů (NP). Jak jejich název napovídá, tyto struktury zvyšují natriurézu a diurézu, čímž snižují zátěž kladenou na srdce, redukují aktivitu sympatiku a chrání srdce před rozvojem fibrózy, ke které při srdečním selhání dochází.

„Obě léčivé látky v přípravku Entresto, sacubitril a valsartan, působí odlišným způsobem. Sacubitril zabraňuje rozkladu natriuretických peptidů vytvářených v těle a zároveň blokuje vazoneutrální endopeptidázu – neprilysin, která štěpí tyto natriuretické peptidy a podílí se na přeměně angiotensinu I na angiotensin II. Valsartan potencuje účinek sacubitrilu inhibicí RAAS systému skrze blokádu angiotensinového receptoru. Obě látky pak tvoří komplex v molárním poměru 1 : 1. Nejedná se tedy o fixní kombinaci dvou samostatných léčiv v jedné tabletě, ale o skutečnou chemickou vazbu mezi oběma složkami,“ vysvětlil mechanismus účinku obou složek přípravku profesor Pudil.

Studie PARADIGM‑HF

O studii PARADIGM‑HF, která prokázala účinky kombinace sacubitril/valsartan, hovořil docent Jan Bělohlávek z Komplexního kardiovaskulárního centra 1. LF UK a VFN v Praze. Poznamenal: „V rámci České republiky bylo do studie zahrnuto přes 250 pacientů z více než dvaceti různých center a studie znamenala obrovský posun způsobu myšlení v rámci terapie pacientů s chronickým srdečním selháním. Zároveň dosud nebyla publikována studie podobného charakteru.“

A co studie přinesla nového? Sacubitril/ valsartan v porovnání s ACE inhibitorem enalaprilem prokázal statisticky významné snížení kardiovaskulární mortality a morbidity a dokonce i celkové mortality u pacientů se symptomatickým chronickým srdečním selháním. Studie byla navíc předčasně ukončena právě pro významný efekt kombinace sacubitril/valsartan. Příznivý účinek kombinace sacubitril/ valsartan oproti ACE inhibitoru byl navíc rovnoměrně rozprostřen napříč všemi předdefinovanými podskupinami studie. A proč byl zvolen jako komparátor ACE inhibitor enalapril? Jedná se o ACE inhibitor s největší EBM a s prokázaným snížením mortality a morbidity u pacientů se srdečním selháním ve studiích SOLVD a CONSENSUS. Význam studie PARADIGM‑HF je tedy v dalším zvýraznění účinku pomocí kombinace sacubitril/valsartan nad rámec účinku inhibitorů ACE oproti placebu.

Profesor Pudil zakončil sympozium shrnutím informací o přípravku Entresto. Řekl, že se jedná o první bezpečný perorální lék, který účinně komplementárně ovlivňuje aktivaci neurohumorálního systému skrze inhibici neprilysinu a blokádu receptorů pro angiotensin II. Je však šetrnější ve srovnání s inhibitory ACE ve vztahu k výskytu angioedému a jako jediný pozitivně ovlivňuje systém natriuretických peptidů. Je účinný v terapii srdečního selhání nad rámec účinku ACE inhibitorů z hlediska mortality a morbidity. „Po dlouhé době máme dobrou zprávu pro naše pacienty. Přejme si tedy, ať je doba příchodu přípravku Entresto do klinické praxe co nejkratší,“ zakončil sympozium svým přáním profesor Pudil.

Zdroj: Medical Tribune