Novinky z arytmologie očima mladých kardiologů

Přinášíme materiál týkající se arytmologie. Toto i další shrnutí jsou k dispozici na webové stránce ČKS .

Indikace ICD v roce 2017

Indikační kritéria ICD se postupně vytvářela díky přelomovým studiím, jakými byly AVID, SCD‑HeFT, MADIT, MADIT II. Většina pacientů v těchto studiích však měla dysfunkci levé komory na podkladě ischemické choroby srdeční. V roce 2016 na kongresu ESC v Římě překvapily výsledky studie DANISH, kde implantace ICD u pacientů s neischemickou dysfunkcí levé komory nevedla k signifikantnímu snížení celkové ani kardiovaskulární mortality, a to i přes snížení rizika náhlé srdeční smrti. Následně publikované metaanalýzy v roce 2017 zahrnující studii DANISH (Wolff G et al. Implantable cardioverter/defibrillators for primary prevention in dilated cardiomyopathy post‑DANISH: an updated meta‑analysis and systematic review of randomized controlled trials. Clin Res Cardiol. 2017 Jul;106(7):501–513; Golwala H et al. Implantable Cardioverter‑Defibrillator for Nonischemic Cardiomyopathy: An Updated Meta‑Analysis. Circulation. 2017 Jan 10;135(2):201–203) sice prokázaly přínos terapie ICD u skupiny pacientů s neischemickou dysfunkcí levé komory, ale pozitivní výsledek těchto metaanalýz vznikl pouze díky studiím starým deset až patnáct let, které se na rozdíl od studie DANISH primárně nezaměřovaly na skupinu pacientů s neischemickou dysfunkcí a farmakoterapie v těchto studiích byla minimálně suboptimální. Tyto metaanalýzy tedy nepřinášejí nic nového a jsou zavádějící. Výsledky studie DANISH jsou i v roce 2017 stále aktuální a otázka nezní, zda by se měla současná indikační kritéria ICD u pacientů s neischemickou dysfunkcí změnit, ale jak je změnit. I zde přinesla studie DANISH klíčové informace pro klinickou praxi. Při implantaci ICD je nutné vzít v úvahu více kritérií než pouze dysfunkci levé komory, a to především věk, komorbidity, odhadovanou délku života a heterogenitu populace pacientů s neischemickou dysfunkcí levé komory. Cestou je tedy individualizace indikací ICD k optimalizaci výsledků.

Katetrizační ablace komorových arytmií u ischemické KMP

Ústřední otázky stran ablace KT u pacientů s ICHS se týkaly následujících témat:

• Jak časně po první komorové arytmii pacienta indikovat k ablační léčbě

• Cílit na modifikaci substrátu jako takového, nebo ablační léčbu řízenou KT

• Jak provést RFA co nejbezpečněji

• Charakter přístupu ke komorovým arytmiím (ICD vs. ICD + RFA)

1. Časně provedená RFA pro komorovou tachykardii (do 30 dnů od první arytmie) je spojena s dlouhodobě lepšími výsledky – nižší rekurence arytmií, vyšší procedurální úspěšnost, nižší mortalita (Dinov B et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014 Dec;7(6):1144–1151)

2. Rekurence komorových arytmií je častější při substrátově řízené ablaci (Di Biase. J Am Coll Cardiol. 2015;66(25):2872–2882; Kumar S et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016;27:1437)

3. Je zřejmé, že komplikace RFA pro komorové arytmie je možné očekávat ze tří důvodů: A) „pacientské faktory“ – snížená EFLK, hemodynamická (in)tolerance arytmie; B) faktory týkající se arytmie jako takové – KES vs. RFA pro KT nebo FK; C) anatomické faktory – endo‑, epikardiální ablace. Celkové procento komplikací dle největší americké databáze: celkově 8,5 procenta, závažné 3,5 procenta, úmrtí 1,1 procenta (Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8:362–370). Důležité je, aby každý tým provádějící RFA komorových arytmií měl jasný „crash“ protokol, tj. rozdělení úloh a rychlá návaznost postupů ve chvíli, kdy dojde k závažné komplikaci v průběhu výkonu.

4. Byla prezentována studie SMS‑ ‑VT, což je RCT u pacientů s ICHS, EFLK < 40 % a dokumentovanou komorovou arytmií. Pacienti byli rozděleni do dvou větví: ICD vs. ICD + modifikace substrátu. Mezi výše uvedenými větvemi studie nebyl zaznamenán rozdíl v přežití pacientů (Kuck KH et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10(3)). Zda má význam RFA u pacientů s ICHS (EFLK 30–50 %) po první prodělané epizodě KT, se snaží zodpovědět aktuálně probíhající studie BERLIN‑VT – 2 ramena: ICD vs. ICD + profylaktická RFA; https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT02501005.

Srdeční resynchronizační léčba

V první řadě je třeba si uvědomit, že implantace ICD/CRT má vysoké procento komplikací jak v průběhu implantace, krátce po implantaci, tak i v dlouhodobém sledování – kumulativní incidence za pět let u biventrikulárního systému může dosahovat až 64 procent, z toho 53 procent tvoří poruchy funkce elektrod (Hawkins NM et al. Heart. 2017 Jul 26. pii: heartjnl‑2017‑311638). Dalším problémem v CRT je charakteristika odpovědi na srdeční resynchronizační léčbu. Některé studie používají „měkké“ klinické ukazatele, některé „tvrdé“ – mortalitní, navíc není unifikována ani terminologie respondéra (hypo‑, hyper‑, non‑respondér). Zásadním problémem je indikace k CRT: je potřeba najít lepší ukazatele, než je pouhá šíře QRS a typ blokády (speckle tracking echokardiografie, CMR identifikace jizvy, systolic stretch index, ev. vektorkardiografie). Nové CRT přístroje také umožňují tzv. multi‑site stimulaci – kvadripolární elektrody. Bylo prokázáno, že užití kvadripolárních levokomorových elektrod vede k nižšímu počtu deaktivací, revizí nebo výměn – RRR 51 %, p < 0,00001 (Turakhia MP et al. J Atr Fibrillation. 2016 Aug–Sep;9(2):1472). Snížení komplikací při užití kvadripolární elektrody potvrzují i další studie jako MORE‑CRT (Boriani G et al. JACC‑EP 2016;2:212–220). Alternativním přístupem k dosažení efektu CRT je endokardiální zavedení levokomorové elektrody v rámci studie ALSYNC (Morgan J et al. Eur Heart J. 2016;37(27):2118–2127). Limitací tohoto přístupu je vysoké riziko kardioembolických komplikací – 5 CMP, 14 TIA a úmrtí – 23 ze 138 zařazených pacientů. V klasifikaci NYHA se pacienti zlepšili v 59 procentech případů. Velmi nadějný se jeví WiSE‑CRT systém, jehož bezpečnost a účinnost testovala studie SELECT‑LV (Reddy VY. J Am Coll Cardiol. 2017;69(17):2119–2129). V tomto případě se zavádí malá 12mm stimulační kapsle endokardiálně a nad ni subkutánní ultrazvukový generátor/konvertor. Procedurální úspěšnost byla 97,1 procenta.

CASTLE‑AF

Jedná se o prospektivní, investigátory iniciovanou, multicentrickou, randomizovanou, kontrolovanou studii zaměřenou na srovnání katetrizační ablace a konvenční standardizované terapie pro paroxysmální/ perzistující fibrilaci síní u pacientů se srdečním selháním a přítomností ICD. Pacienti se srdečním selháním a přítomností fibrilace síní mají výrazně vyšší celkovou i kardiovaskulární mortalitu. Screening proběhl u 3 013 pacientů, randomizováno bylo 397. V průběhu pětitýdenní run‑in periody bylo vyřazeno 21 pacientů z ablační a 13 pacientů z konvenční větve. V ablační větvi zůstalo 179 pacientů, v konvenční větvi pak 184 pacientů, mezi větvemi byl nicméně cross‑over (26 vs. 18). Diuretikum, ACEI či sartan a betablokátor užívalo přes 90 procent pacientů v obou sledovaných větvích, nejčastěji použitým antiarytmikem byl amiodaron; 65–70 procent pacientů mělo perzistujicí formu fibrilace síní. Primárním kompozitním cílovým ukazatelem byla celková mortalita a příjem pro srdeční selhání. Došlo k redukci relativního rizika (ablační vs. konvenční): celkové mortality o 47 procent (p < 0,009), srdečního selhání o 44 procent (p < 0,004), kardiovaskulární mortality o 51 procentních bodů (p < 0,008). Výsledek studie je podstatný hlavně vzhledem k délce sledování (pět let) a k užití celkové mortality jako primárního ukazatele; v předchozích studiích týkajících se ablační léčby pro FS u pacientů se srdečním selháním byla primárním ukazatelem povětšinou nepřítomnost fibrilace síní/zlepšení kvality života a stejně jako v CASTLE‑AF zhoršení srdečního selhání (největší RCT – Di Biase 2016, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA. 115.019406). Dalším překvapivým výsledkem byl vysoký podíl sinusového rytmu po pěti letech (65 procent). Otázkou je, nakolik tyto výsledky bude možné převést do klinické praxe pro následující fakta: 1) průměrný věk 65 let; 2) většinou NYHA II; 3) menší podíl dlouhodobě perzistující FS; 4) vysoce specializovaná vysokoobjemová centra.

CATCH‑ME

Sekce byla věnována léčbě fibrilace síní za pomoci mobilní aplikace pro pacienty a lékaře. Autoři (CATCH ME Consortium) zde prezentovali její vývoj a uvedení na trh (dvě verze – pacientská „My AF“ a pro lékaře „AF Manager“). Podrobně byly rozebrány její funkce s důrazem na vzájemnou interakci obou verzí pacient– lékař. Mezi nejpraktičtější funkce bude zřejmě patřit možnost detailního sběru dat pacientem (symptomy, kvalita života apod.), podrobné anamnestické údaje, v aplikaci je dále implementován výpočet rizikového skóre a přibližuje pacientovi laickou formou riziko tromboembolie a krvácení. Aplikace obsahuje podrobný edukační materiál o anatomii a fyziologii srdce, patofyziologii fibrilace síní. V lékařské verzi aplikace je možnost uvádění užívané medikace, nálezu laboratorních i zobrazovacích metod, aplikace obsahuje i doporučené postupy. Data si může pacient ponechat v mobilním zařízeni, ukládat na centrální server či sdílet se svým lékařem (který má možnost editace všech informací). Aplikace je k dispozici zdarma ke stažení pro Android i Apple iOS. Bohužel zatím neexistuje lokalizovaná verze v češtině. Autoři podněcují k testování aplikace a zpětné vazbě, žádost o překlad do češtiny by tedy mohla být jedním z podnětů.

Genetika

V bloku věnovaném genetice byla pozornost věnována následujícím tématům: U pacientů se syndromem dlouhého intervalu QT (LQTS) s genotypem LQT3 bylo prokázáno vyšší riziko rozvoje fibrilace síní ve srovnání s kontrolou (genotypově negativními členy vyšetřovaných rodin); u genotypů LQT1 a LQT2 to prokázáno nebylo.

Poprvé byla naznačena možná asociace mezi fibrilací síní a arytmickou manifestací LQTS (synkopa, ventrikulární tachykardie, výboj ICD, srdeční zástava, náhlá smrt), zejména u pacientů s mutací LQT3 (Platonov, University of Rochester, USA).

TNFSF13, SPATC1L, SLC22A25 a SALL4 mohou být patogenickými mutacemi vedoucími k fibrilaci síní v japonské populaci (Horibe, Prefectural Tajimi Hospital, Japonsko).

Tým Univerzity v Oulu (Finsko) se věnoval zjišťování genetického podílu na náhlé srdeční smrti u pacientů se zjištěnou idiopatickou myokardiální fibrózou (IMF). Ze vzorků 4 031 pacientů zemřelých náhlou srdeční smrtí byla zjištěna IMF jako příčina smrti u 145 subjektů. U vzorků 96 jedinců byla provedena genetická analýza, kdy bylo detekováno 13 pravděpodobných patogenických mutací (u 15 jedinců) a 17 možných patogenních mutací (u 19 jedinců). Byly zjištěny mutace genů asociovaných s ARVC (arytmogenní kardiomyopatií pravé komory), HKMP (hypertrofickou kardiomyopatií) a DKMP (dilatační kardiomyopatií) i bez klasických pitevních nálezů svědčících pro tato onemocnění. Autoři naznačují, že IMF může reprezentovat fenotypy ARVC, HKMP a DKMP, kdy přítomnost myokardiální fibrózy může ovlivnit prognózu (Holmstrom, Univerzita v Oulu, Finsko).

Japonský multicentrický registr zahrnující 77 nosičů genu LMNA (kódujícího protein Lamin A/C) ze 45 rodin prokázal, že pacienti s mutací LMNA typu nonsense (kdy záměna báze vede k vytvoření stop kodonu a dochází ke zkrácení genového produktu) mají ve srovnání s mutací typu missense (záměna báze vede k záměně aminokyseliny) vyšší incidenci a dřívější fenotypické projevy LMNA‑related dilatační kardiomyopatie – poruchy vedení vzruchů, pokles EFLK, síňové arytmie, maligní komorové arytmie. Mutace LMNA typu nonsense je nezávislým prediktorem pro rozvoj síňových arytmií, systolické dysfunkce a maligních komorových arytmií. Autoři práce navrhují, že genetická analýza by mohla být užitečná pro diagnostiku a rizikovou stratifikaci LMNA‑related dilatační kardiomyopatie. (Nishiuchi, Kyoto University Hospital, Japonsko)

Vědci z italské Pavie retrospektivně analyzovali data z let 1999–2016 u 131 pacientů mladších 18 let se syndromem Brugadových s cílem identifikovat rizikové faktory pro rozvoj život ohrožujících arytmií. Pacienty rozdělili do tří skupin – skupina A (patognomický EKG nález typu 1 + přítomnost patogenické mutace genu SCN5A), skupina B (EKG nález typu 1, bez přítomnosti patogenické mutace) a skupina C (přítomna patogenická mutace genu SCN5A, bez EKG manifestace).

Nečekaně přítomnost křivky 1. typu na EKG nebyla prediktorem vyššího rizika v této pediatrické kohortě, autoři proto navrhují přehodnocení rizikovosti a léčby dětských pacientů se syndromem Brugadových (Mazzanti, IRCCS Maugeri, Molecular Cardiology Pavia, Itálie).

Práce čínských autorů potvrdila, že mutace genu pro desmoglein 2 (DSG‑ 2‑F531C) je patogenickou mutací pro ARVC, dle studie se jedná o „gene dose‑dependent“ mutaci, výrazněji vyjádřenou u homozygotů – dle studie větší dilatací pravé komory, snížením ejekční frakce, rozvojem fibrózy a tukové přeměny kardiomyocytů pravé komory (Wang, the First Affliliated Hospital of Nanjing Medical University, Čína).

Nizozemští vědci provedli studii ze 14 referenčních center v Japonsku, USA, Velké Británii a Nizozemsku, kdy hledali spojitost mutace pro srdeční ryanodinový receptor (RYR2) a snížení intelektu a další neurologické deficity. Mezi pacienty s mutací RYR2 byla zjištěna vyšší prevalence intelektuálního deficitu (devět procent) oproti obecné populaci (jedno procento). Devadesát procent pacientů s pozitivitou RYR2 a zároveň intelektuálním deficitem mělo komorové arytmie, 52 procent supraventrikulární arytmie (Lieve, Academical Medical Center of Amsterdam, Nizozemsko).

Australský výzkum na 57 pacientech se syndromem Brugadových dokládá, že zařazení pacienti měli často abnormální morfologické nálezy – volumetrické údaje a pohyby srdeční stěny lokalizované do oblasti výtokového traktu pravé komory (RVOT) ve srovnání s kontrolami. Pacienti s prokázanou genetickou mutací měli rozvoj obtíží v nižším věku. Autoři navrhují ke zvážení, zda syndrom Brugadových nemá být řazen do arytmogenních kardiomyopatií (Gray, Royal Prince Alfred Hospital Sydney, Austrálie).

Pro CPVT (katecholaminergní polymorfní komorovou tachykardii) je nejčastější mutace v genu RYR2 – ten kóduje protein regulující uvolňování kalciového iontu ze sarkoplazmatického retikula. Ve studii dr. Takayamy se dvojitá mutace vyskytuje v daném souboru 111 pacientů s diagnostikovanou CPVT u čtyř pacientů (3,6 procenta). Výskyt dvojnásobné mutace genu RYR2 není vzácností, fenotypicky se projevuje výrazně závažněji než u příbuzných se single mutací (Takayama, Shiga University of Medical Science Otsu, Japonsko).

Zdroj: MT