Nová mezinárodní doporučení pro analýzu mutací TP53 u CLL nesou český rukopis

Analýza aberací genu TP53 (delece anebo mutace) je klíčovou součástí algoritmů rozhodování o léčbě chronické lymfocytární leukémie (CLL). Technologické i terapeutické pokroky poukázaly na potřebu aktualizovat stávající doporučení Evropské výzkumné iniciativy pro CLL (European Research Initiative on CLL – ERIC) pro analýzu TP53 u CLL.

Koordinátorem tvorby nových mezinárodních doporučení ERIC se staly Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno, konkrétně Centrum molekulární biologie a genetiky, a Centrum molekulární medicíny CEITEC MU. Publikace, jejímiž sdílenými prvními autorkami jsou RNDr. Jitka Malčíková, Ph.D., a Mgr. Šárka Pavlová, Ph.D., a korespondující autorkou je prof. RNDr. Šárka Pospíšilová, Ph.D., členky výzkumné skupiny Lékařská genomika Národního ústavu pro výzkum rakoviny (NÚVR), byla recentně zveřejněna v prestižním časopise Leukemia a my z ní vybíráme následující informace.

Aberace genu TP53 je definována buď jako delece lokusu na 17p13 (del[17p]), nebo jako přítomnost mutace, tj. somatické změny v sekvenci genu TP53 (TP53mut). Nejčastěji se u pacientů s CLL vyskytují obě aberace společně, samotná del(17p) se vyskytuje zřídka, zatímco izolované mutace TP53 jsou o něco častější.

Obecně je frekvence aberací TP53 v době stanovení diagnózy CLL nízká (5–10 % pacientů, v závislosti na použité metodě), mírně vyšší je v kohortách pacientů, kteří nastupují léčbu první linie (10–20 %), a dále se zvyšuje v pozdějších stadiích onemocnění, převážně u pacientů léčených chemoimunoterapií (CIT) a s Richterovou transformací (až 50 %). Četnost aberací TP53 je obecně vyšší u těch pacientů s CLL, kteří nemají somatické hypermutace v genu pro těžké řetězce imunoglobulinu (IGHV).

Prognostický význam aberací genu TP53

Na negativní prognostický význam aberací TP53 upozornilo již na počátku 90. let 20. století hned několik studií. Následně byla del(17p) v Döhnerově hierarchickém modelu klasifikována jako nejméně příznivá cytogenetická abnormalita. Další studie, včetně klinických, zdůraznily nezávislou roli del(17p) i mutací genu TP53. Prognostická hodnota aberací TP53 je zřejmá již v časném stadiu CLL. Bylo vytvořeno několik prognostických skóre k předpovědi doby do první léčby (time to first treatment – TTFT), která obsahují aberace TP53 jako jeden z nejsilnějších ukazatelů. Například ve studii CLL1 byla přítomnost del(17p) zodpovědná za kratší TTFT a v prognostickém modelu získala nejvyšší bodovou váhu ze všech proměnných. Podobně mezinárodní prognostický index CLL (CLL-IPI) a skórovací systém CLL WithOut Need of Treatment (CLL-WONT) zahrnují aberace TP53 jako nezávislý prediktor kratší TTFT.

V tréninkové kohortě Mezinárodního prognostického skóre pro časné stadium CLL (IPS-E) naopak přítomnost aberací TP53 s TTFT nekorelovala. Bylo to přisouzeno možné závislosti na mutačním stavu genů IGHV. Tuto úvahu podpořily i nedávná studie ERIC a monocentrická studie MD Anderson, které odhalily, že aberace TP53 předpovídají TTFT pouze u pacientů s nemutovanými geny IGHV.

I u léčených pacientů s CLL mají aberace TP53 významnou prognostickou hodnotu – obecně jejich přítomnost předpovídá horší výsledky všech dostupných léčebných postupů, včetně látek zaměřených na ovlivnění signalizace přes B-buněčný receptor (BcR) a inhibici antiapoptotického proteinu BCL2, přinejmenším u relabujícího/refrakterního (R/R) onemocnění.

Za zajímavou označili autoři publikace skutečnost, že mutační stav TP53 může potenciálně ovlivnit výsledky cílené léčby jinak, než tomu bylo při použití CIT. Konkrétně prognostický význam „single-hit“ aberací TP53 (buď izolovaná del(17p), nebo jediná mutace TP53) byl u pacientů léčených CIT několikrát jednoznačně prokázán, zatímco u cílené léčby zůstává nejasný. Naopak souběžné mutace TP53 a del(17p) („multi-hit“ TP53) se v některých studiích zdají být nezávisle spojeny s kratším časem do progrese. Protože však v mnoha publikovaných studiích nebyly del(17p) a mutace TP53 rozlišeny a v některých z nich byla zahrnuta pouze del(17p), nelze tato tvrzení považovat za průkazná. Navíc až dosud nebyla brána v úvahu přítomnost homozygotních mutací.

Podle nově publikovaných doporučení bude nyní nezbytné zahrnout do klinických a akademických studií definice typu, klonální zátěže a počtu defektů TP53, aby bylo možné poskytnout jednotnou klasifikaci – podobně jako u myeloidních neoplazií.

Prediktivní hodnota aberací genu TP53

Při volbě léčebného režimu pacientů s CLL s aberacemi TP53 je zřejmé, že cílené léky mají v 1. linii i u R/R onemocnění jednoznačně lepší výsledky než CIT a představují pro tyto pacienty jedinou akceptovatelnou léčebnou možnost.

Méně prostudována je ovšem role aberací TP53 při výběru mezi režimy s různými cílenými léky. Ve studii ALPINE poskytoval pacientům jeden inhibitor Brutonovy kinázy (zanubrutinib) delší přežití bez progrese onemocnění (PFS) než druhý (ibrutinib), a to u všech R/R pacientů včetně těch s del(17p)/TP53mut. Naopak ve studii ELEVATE-RR, rovněž s různými inhibitory Brutonovy kinázy, nebyla pozorována superiorita jednoho inhibitoru (akalabrutinibu) nad druhým (ibrutinibem).

Kromě uvedených zjištění jsou dosavadní závěry o prognostické hodnotě aberací TP53 založeny na porovnání napříč studiemi, podle nichž se zdá, že prediktivní vliv TP53 na PFS je silnější u terapeutických režimů s fixní délkou podávání (na bázi venetoklaxu) než u kontinuální terapie. Kvůli absenci přímých srovnání z head-to-head studií z toho ovšem nelze vyvozovat definitivní závěry.

Jisté je ovšem jedno – u pacientů s aberací TP53 již není možno považovat za vhodný způsob léčby CIT. To platí bez ohledu na velikost klonu nesoucího mutaci TP53, jelikož CIT vlivem selekčního tlaku vede k expanzi původně malých klonů v průběhu relapsu, což je často provázeno vývojem dalších aberací (např. komplexního karyotypu) a zkráceným přežitím pacientů. Oproti tomu léčba cílenými látkami by mohla zabránit nežádoucí expanzi klonů s aberací TP53. Nicméně údaje o mutacích TP53 při léčbě cílenými látkami se stále vyvíjejí a důkazy ještě nejsou dostatečně zralé, aby umožnily výběr léčby mezi jednotlivými cílenými látkami (např. inhibitory BTK versus inhibitory BCL-2) nebo mezi různými režimy, které jsou na nich založeny.

Nově publikovaná doporučení ERIC zdůrazňují význam přesné klasifikace aberací TP53 (del[17p] vs. TP53mut, mono- vs. bialelické aberace) a také zahrnutí variant TP53 s nízkou frekvencí variantní alely (VAF) do designu klinických studií s cílem získat spolehlivé důkazy pro možnosti lepšího přizpůsobení léčby potřebám pacientů a jejich onemocnění. Pracovištím molekulární genetiky se doporučuje reportovat všechny varianty TP53 nad hranicí detekce stanovenou laboratoří. Zdůrazněna je potřeba validace metody, aby bylo možné poskytnout spolehlivý výsledek, zejména v případě variant s nízkým VAF. Je také důležité, aby diagnostické laboratoře dodržovaly normy ISO. Pokud jde o interpretaci, většina variant TP53 zjištěných u CLL je jednoznačně patogenní, ale v několika případech je interpretace méně přímočará. Autoři publikované práce, podpořené NÚVR a projektem MZ ČR, shrnuli dostupné informace do algoritmu obsahujícího i návod pro interpretaci méně častých nejednoznačných variant.

To nejdůležitější na závěr

„Terapeutické možnosti u chronické lymfocytární leukémie se v současnosti dynamicky mění a dostupnost léčby se v různých zemích velmi liší. Proto není možné obecně doporučit minimální velikost leukemického klonu s aberacemi TP53, která má být laboratořemi reportována klinickým lékařům. Výsledek analýzy genu TP53 by měl být vždy interpretován v kontextu dostupných laboratorních a klinických informací a také konkrétních terapeutických možností,“ vysvětluje prof. Pospíšilová, která tento výzkum koordinovala na Lékařské fakultě MU a v CEITEC MU i ve FN Brno. „Oblast molekulárněgenetické diagnostiky v onkologii se velmi rychle vyvíjí nejen klinicky, ale i metodicky, proto jsme se snažili v publikaci shrnout také metodické aspekty zavádění sekvenování nové generace (NGS) do rutinní diagnostické praxe a zaměřit se na spolehlivou detekci minoritních nádorových klonů. Vliv těchto ‚malých klonů‘ na vývoj onemocnění je stále hojně diskutován a je zřejmé, že jejich spolehlivá detekce je podmínkou pro spolehlivé stanovení jejich prognostického vlivu,“ dodává prof. Pospíšilová.

Její pracoviště také již řadu let funguje jako mezinárodní certifikační centrum a „poradna pro analýzu TP53 u CLL“. „Také díky tomu se často setkáváme s interpretačními problémy u mutačních analýz genu TP53. Proto jsme do publikace zahrnuli i zjednodušený algoritmus pro klasifikaci variant TP53 u CLL. Stručně jsme shrnuli požadavky na reportování vyšetření TP53 a zahrnuli i doporučenou šablonu reportu,“ upřesňuje prof. Pospíšilová s tím, že nová doporučení představují konsensus předních mezinárodních expertů v oboru a jsou výsledkem mnoha velmi živých diskusí.

„Naším společným cílem je pomoci diagnostikům při analýze mutací genu TP53 a také lékařům při správném porozumění laboratorním zprávám. Věříme, že publikace napomůže nejen snížit riziko nesprávného diagnostického či léčebného postupu u pacientů v běžné praxi, ale zároveň přispěje ke zlepšení stratifikace pacientů s CLL v klinických studiích, což je zcela zásadní pro aplikaci precizní medicíny,“ uzavírá prof. Pospíšilová.

Zdroj: Malcikova J, Pavlova S, Baliakas P, Chatzikonstantinou T, Tausch E, Catherwood M, Rossi D, Soussi T, Tichy B, Kater AP, Niemann CU, Davi F, Gaidano G, Stilgenbauer S, Rosenquist R, Stamatopoulos K, Ghia P, Pospisilova S. ERIC recommendations for TP53 mutation analysis in chronic lymphocytic leukemia – 2024 update. Leukemia. 2024 Jul;38(7):1455–1468. doi: 10.1038/s41375-024-02267-x.

Publikovaná práce byla podpořena projektem Národní ústav pro výzkum rakoviny (Program EXCELES, ID: LX22NPO5102) – Financováno Evropskou unií – Next Generation EU, a projektem MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).