Nová léčba pro karcinom z Merkelových buněk
Friedrich Sigmund Merkel jako první popsal v roce 1875 v kůži zvláštní typ buněk přímo napojených na nervová vlákna. Tyto buňky jsou zodpovědné za čití, respektive za jemné hmatové vjemy. Z těchto buněk, respektive z buněk, které se tímto směrem diferencují, může vznikat vzácný, ale agresivní karcinom. „Jedná se o nádor, který není zdaleka tak častý jako maligní melanom, je však ještě zákeřnější,“ upozorňuje prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., přednosta Dermatologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, s tím, že u zhruba 80 procent těchto karcinomů se v nádorové tkáni nachází DNA lidského polyomaviru. I proto je riziko vyšší u nemocných po transplantaci, kteří jsou imunokompromitovaní. Incidence se odhaduje na čtyři nové případy na milion obyvatel ročně, v České republice by tedy mělo být každý rok diagnostikováno kolem 40 pacientů s touto malignitou. Mezi rizikové faktory patří expozice ultrafialovému záření, vyšší věk či mužské pohlaví.
Zákeřnost Merkelova karcinomu spočívá mimo jiné v tom, že zpočátku jej lze velmi snadno zaměnit za zcela banální lézi. Typicky jde o namodralý uzlík s ulceracemi „Možná i proto lékař excizi ložiska a následné patologické vyšetření odkládá. Zde se uplatňuje zkušenost dermatologa, který si řekne, že takto přece akné nevypadá,“ komentuje prof. Arenberger.
Základem léčby je chirurgická excize s širokým bezpečnostním lemem, která může být následována radioterapií. „Karcinom z Merkelových buněk se někdy šíří difuzně, pro chirurga pak může být problém určit, kde ložisko končí,“ upozorňuje prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D., přednosta Fingerlandova ústavu patologie LF UK a FN Hradec Králové. I proto by měly být operační okraje širší než u melanomu. „Karcinom z Merkelových buněk má velmi charakteristický mikroskopický obraz, podobně však může vypadat například metastáza karcinomu plic do kůže, což není zcela vzácné. Definitivní diagnóza tedy stojí na imunohistochemickém vyšetření,“ popisuje prof. Ryška.
Nádor rychle diseminuje, a pokud již k rozvoji metastáz dojde, dosud platilo, že nemocní velmi záhy umírali. Pouze čtvrtina dosud přežívala více něž dva roky. To by se nyní mohlo změnit. Od 1. ledna je v České republice pro pokročilé onemocnění hrazen moderní imunoterapeutický lék avelumab. Jde o látku ze skupiny inhibitorů PD‑L1. Jako taková přerušuje vazbu mezi proteinem programované buněčné smrti 1 (PD‑1) na povrchu lymfocytu a jeho ligandem (PD‑L1) na povrchu nádorové buňky. Zasahuje do složité interakce mezi nádorem a imunitním systémem tím, že odblokovává brzdné mechanismy protinádorové imunitní reakce. Tato humanizovaná monoklonální protilátka navozuje jak adaptivní, tak vrozenou imunitní odpověď. „To je dáno duálním mechanismem účinku. Kromě zablokování interakce mezi PD‑1 a PD‑L1 konstrukce molekuly díky přítomnosti volného FC fragmentu vyvolává lýzu buněk nádoru např. prostřednictvím NK buněk,“ popisuje prof. Arenberger.
V odůvodněných případech lze avelumab použít i pro adjuvantní léčbu, tedy u pacientů s nemetastazujícím onemocněním po excizi za účelem snížení rizika rekurence. Toto riziko je bez uvedené léčby poměrně vysoké, v současnosti se pohybuje kolem třiceti procent.
Pacientů s Merkelovým karcinomem zvolna přibývá, i když v absolutních počtech jde o malá čísla. „Obecně se pohybujeme kolem dvaceti diagnostikovaných nemocných ročně, naštěstí ne všichni mají již metastazující onemocnění. Našim cílem je vyšší záchyt u ambulantních dermatologů. Evidentně zde máme pacienty, kteří by z moderní léčby mohli profitovat, a nevíme o nich. Zatím je avelumabem léčen v České republice jeden pacient s pokročilým nádorem a jedna nemocná v adjuvantní terapii. Ve srovnatelně velkém Rakousku mají na této léčbě sedm pacientů, na Slovensku šest,“ vypočítává prof. Arenberger. Lék může být podán v kterémkoli komplexním onkologickém centru, na tuto léčbu jsou připraveny dermatologické kliniky FN Královské Vinohrady, Všeobecné fakultní nemocnice a FN Ostrava. Avelumab je indikován k léčbě karcinomu z Merkelových buněk bez ohledu na expresi PD‑L1, což je podobné jako u melanomu. Léčba probíhá formou hodinové infuze jednou za dva týdny.
„Nemocného s podezřením na toto onemocnění je nutné co nejrychleji odeslat do specializovaného centra, které disponuje všemi diagnostickými a terapeutickými možnostmi, nelze ztrácet čas na lokálních dermatologických odděleních nebo regionálních onkologiích nebo třeba čekat, až bude mít volný termín na excizi plastický chirurg,“ apeluje prof. Arenberger.
Zdroj: MT