Nové guidelines určí kompetence a pomohou s diagnostikou a léčbou AN

V Česku žije s demencí 140 000 lidí, z toho přibližně 60 procent má Alzheimerovu nemoc (AN). Podle současných odhadů bude zejména vzhledem ke stárnutí populace v roce 2050 až o 30 procent nemocných s demencemi více. Proto je velmi důležité, aby vznikl jednotný přístup, jak onemocnění diagnostikovat a léčit. O vzniku nových českých guidelines informovali v rámci tiskové konference pořádané Společností všeobecného lékařství ČLS JEP zástupci čtyř zainteresovaných oborů, kteří se na jejich přípravě podílejí.

Je zřejmé, že stárnutí populace bude klást na zdravotní péči velké nároky. V roce 2035 by podle demografických výhledů mohlo v Česku žít na půl milionu lidí ve věku 85 let a více. I proto jsou nové Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu Alzheimerovy nemoci a jiných kognitivních poruch, které by měly být zveřejněny během několika týdnů, tak důležité. „Postupy jasně definují role, kompetence a dostupnost jednotlivých lékařských specialistů různých odborností a vymezují postup diagnostiky a léčby. Cílem je, aby nezáleželo na tom, k jakému specialistovi se pacient s demencí dostane jako k prvnímu. Všichni lékaři musejí přesně vědět, co mají v případě diagnózy demence dělat,“ vysvětlil prof. MUDr. Robert Rusina, Ph.D., přednosta Neurologické kliniky 3. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice.

Nové postupy také určí, kteří pacienti s demencí mohou zůstat v péči praktických lékařů a kteří by měli být v rukách specialistů z oblastí neurologie, psychiatrie nebo geriatrie. Vznik těchto guidelines je podpořen z Fondů EHP/Norska 2014–2021 a na jejich přípravě se podílejí čtyři odborné společnosti, v jejichž kompetenci je tato problematika nejčastěji, tedy Česká neurologická společnost ČLS JEP, Psychiatrická společnost ČLS JEP, Česká gerontologická a geriatrická společnost ČLS JEP a Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP.

Jak prof. Rusina vysvětlil, nové mezioborové doporučené postupy budou mít dvě důležité části. Jedna bude shrnovat postupy, jak diagnostikovat demenci a AN a jak je léčit. Druhá část se zabývá definováním systému péče v ČR, tedy jak by měla vypadat posloupnost péče, jak by mělo být o pacienty s AN postaráno a jaká je role jednotlivých odborností. Vedle toho jsou zde uvedeny konkrétní přínosy jednotlivých odborností.

Role praktického lékaře v boji s demencemi

Počty pacientů s AN či jiným druhem demence následkem stárnutí populace dlouhodobě rostou. AN postihuje zhruba pět procent populace ve věku nad 65 let, přičemž každých pět let se výskyt zhruba zdvojnásobuje. V 80 letech je tedy pravděpodobnost onemocnění již 30 procent, v 90 letech přes 45 procent. „Je jasné, že pacientů s demencemi, kteří se dostanou do našich ambulancí, bude přibývat, a je zřejmé, že prvním kontaktem bude vždy praktický lékař, který by měl pacienta systémem provést,“ vysvětlila praktická lékařka a členka výboru SVL ČLS JEP MUDr. Astrid Matějková.

Nejsnazší způsob prvotního vyšetření je podle ní návštěva v ordinaci PL v rámci preventivní prohlídky. „Už nyní v našich ordinacích probíhá screeningové vyšetřování při preventivních prohlídkách u pacientů od 65 let věku. Pomocí jednoduchých testů prověřujeme, zda nejsou sníženy jejich kognitivní funkce. Pacienti při testu dostávají mimo jiné za úkol zapamatovat si tři základní slova a zakreslit čas do ručičkových hodin. Pokud po vyšetření a provedeném testu máme u pacienta podezření na snížení kognitivních funkcí, zahájíme ihned další podrobnější vyšetření,“ dodává s tím, že role PL je v této oblasti rozsáhlá a zahrnuje složku:

1. Preventivní – prevence je základem práce PL a netýká se jen AN. V rámci preventivních prohlídek je nutné pacienty edukovat ohledně zdravého životního stylu s důrazem na fyzické a společenské aktivity, stále častěji je řešena léčba rizikových faktorů k ovlivnění hypertenze, aterosklerózy atd.
2. Vyhledávání – ve věku 65–80 let se k preventivním prohlídkám přidává vyšetření kognitivních funkcí, které by pacienti měli absolvovat každé dva roky. Dále jde o vyhledávání pacientů, kteří již kognitivní potíže mají.
3. Vyšetření – jde o velmi robustní vyšetření založené na komplexním vyšetření, objektivní anamnéze, optimalizaci farmakoterapie spolu se zjištěním, zda pacient je vůbec schopen podle doporučení léky užívat. Následuje základní a diferenciální diagnostika a intervence ovlivnitelných příčin demence.
4. Průvodce pacienta systémem – indikovaného pacienta dle dominující symptomatologie odesílá PL ke specialistovi. Pacient, který může být diagnosticky nejasný, může mít rozsáhlou neurologickou symptomatologii, by měl být indikován k vyšetření neurologem. Jedinec s rozsáhlou polymorbiditou a z toho vycházející polyfarmakologií patří bezpochyby do rukou geriatra a pacienta s rozsáhlou psychiatrickou symptomatologií nasměruje PL do péče psychiatra.
5. Péče – pokud je diagnóza zřejmá, může pacient zůstat v péči svého PL. „Velmi důležitým výstupem nového doporučeného postupu je, že každý pacient, ať projde jakoukoli ambulancí, by si měl sáhnout na stejný základní balík vyšetření, péče a léčby. I další skupina pacientů, která je vyšetřena specialistou, se může vrátit zpět ke svému praktikovi. Třetí skupinou pacientů, o které se PL bude starat, jsou ti, kteří profitují z kombinace léčby PL a specialistou,“ vysvětlila MUDr. Matějková.

„Základem je, že v centru péče zůstává právě pacient, a doufám, že čtyřlístek odborných společností, které se na doporučeném postupu podílejí, přinese podporu a trochu štěstí pro naše pacienty, protože diagnóza AN je, pokud jde o péči, velmi náročná a obtížná i pro jejich blízké,“ zdůraznila.

Role psychiatra v boji s demencí

Doporučené postupy jasně specifikují postavení psychiatra v systému péče o pacienty s demencí. Jak vysvětlila psychiatrička MUDr. Ing. Klára Knápková, pacient, který by měl být vyšetřen psychiatrem nebo gerontopsychiatrem, je člověk s:

• rizikem sebevražedného jednání,
• agresivními, psychotickými příznaky,
• problematikou závislostí,
• souběhem kognitivní poruchy a jiného duševního onemocnění (schizofrenie, bipolární porucha, periodická deprese),
• behaviorálními a psychotickými symptomy známými jako poruchy chování.

„Pokud jsou poruchy chování závažné, nereagující na běžné postupy a léčbu, nebo pacient ohrožuje sebe nebo okolí, je indikován k hospitalizaci na psychiatrickém nebo gerontopsychiatrickém oddělení. V případě pacienta ve věku nad 65 let s kognitivním postižením a jinými psychiatrickými obtížemi proto preferujeme vyšetření u psychiatra a gerontopsychiatra se stanovením dalšího postupu,“ vysvětlila.

Podle aktuálních psychiatrických přístupů k člověku s kognitivní poruchou je v rámci diagnostiky nutné zvažovat také delirium a depresi, která může imitovat klinický obraz demence a kde je nejen etiologie a léčba odlišná. Důležitým pilířem je léčba behaviorálních a psychologických symptomů demence (BPSD), kam spadají např. agitovanost pacienta, fyzická agrese, bloudění, poruchy příjmu potravy, poruchy nálady, deprese, úzkost, poruchy spánku, bludy nebo halucinace. „Tyto příznaky jsou běžnou součástí syndromu demence a aktivně po nich pátráme. Vyskytují se u více než 90 procent pacientů se syndromem demence v průběhu onemocnění a významně komplikují péči. Jsou také častou příčinou institucionalizace,“ uvedla MUDr. Ing. Knápková.

Cílem je prevence těchto symptomů a směřování lékaře a pečujícího k hledání příčin změny chování. Intervence je pak volena dle příčiny (bolest, psychické nebo tělesné onemocnění, dekompenzace fyzických onemocnění, dehydratace, nežádoucí vliv léků atd.). V léčbě BPSD dochází k odklonu od antipsychotické léčby a větší důraz je kladen na léčbu úzkostně depresivní symptomatiky. Na prvním místě by ale vždy měly stát nefarmakologické přístupy, jako je úprava prostředí pacienta, psychická a fyzická pohoda, aktivita, psychoterapeutické intervence, zaměření se na bezpečí, zklidnění a aktivizaci senzorických funkcí.

Typickým příkladem pacienta, který může profitovat z psychiatrické péče, je podle lékařky senior, který žije sám a už několik let se mu horší paměť – lidé v jeho okolí si problém uvědomí ve chvíli, kdy je začne obviňovat, že mu schovávají věci nebo se ho snaží otrávit a podobně. „V takové chvíli je vhodné, aby se pečující obrátili nejlépe na praktického lékaře, eventuálně na psychiatra, který může v první řadě realizovat diferenciální diagnostiku, určit příčinu psychických obtíží a zvolit správný léčebný postup,“ doplňuje Klára Knápková.

Geriatr jako neoddělitelná součást boje s demencí

„Zatímco mladší pacient s počínajícími příznaky doputuje nejspíše přes praktického lékaře k neurologovi, k nám se dostávají pacienti buď v pozdějších stadiích nemoci, nebo pacienti starší, kteří mají řadu jiných chorob a dalších léků,“ vysvětlila MUDr. Hana Vaňková, Ph.D., z ČGGS ČLS JEP.

Ze statistik ČSÚ vyplývá, že většina pacientů s AN je ve věku 75–89 let. Zatímco 30 procent srovnatelné obecné populace je bez závažného onemocnění, v populaci s AN má přes 80 procent pacientů již řadu komorbidit. Stranou zájmu dosud zůstávala otázka, jak kognitivní porucha ovlivní další komorbidity, kterou je ale nutné se zabývat. Například u hypertonika nebo diabetika, který zapomene a omylem užije dvojnásobnou dávku léků, jindy lék žádný, může jeho chování vést k akutním stavům a hospitalizacím.

Proto je podle MUDr. Vaňkové potřeba vidět nemocné s kognitivními poruchami v kontextu jejich polymorbidity, geriatrických syndromů a polypragmazie související s komorbiditami. Léky často interagují nejen mezi sebou, ale i se samotnou chorobou. „Tím, co v našich ordinacích řešíme všichni, i když geriatři možná intenzivněji, je zajištění compliance léčebného režimu, kdy pacient musí chápat, jaké léky a jak má užívat. Zde je proto nutné nastavit a zajistit podporu nejen lékaře, ale i rodiny, např zakoupit dávkovač léků a připravit písemný seznam léků atd. Snahou je podpořit pacienta a jeho rodinu, aby nemocný zůstal co nejdéle v co nejlepším funkčním stavu, aby choroba měla co nejmenší vliv na běžné fungování, aby mohl zůstat co nejdéle ve svém přirozeném prostředí,“ zdůraznila MUDr. Vaňková.

Při tvorbě nových doporučení se čeští geriatři nechali inspirovat německými kolegy, kteří ve svých guidelines doporučují strukturované hodnocení a zaznamenávání případů multimorbidity a komorbidit u osob s demencí. Léčba somatických komorbidit totiž přispívá ke zlepšení funkčního stavu, optimalizuje užití kognitivní rezervy a předchází deliriím a BPSD.

Jak geriatrička vysvětlila, aby bylo možné diagnostikovat demenci a odlišit ji od minimální kognitivní poruchy, je potřeba provést funkční geriatrické hodnocení, které je oporou pro integrovaný plán péče o starší osoby žijící s demencí a přispívá ke snížení rizika negativních událostí, včetně progrese disability a prevence ztráty schopnosti žít ve vlastním prostředí. Toto funkční geriatrické hodnocení je doporučeno provádět v pravidelných intervalech. Stejně tak je doporučena pravidelná evaluace medikace pro snížení polypragmazie a redukci rizika lékových interakcí.

Nezastupitelná role neurologa

Podstatou AN je ukládání bílkovin, jednak beta amyloidu do tzv. senilních plaků, jednak tau proteinu přímo do neuronů. Výsledkem tohoto ukládání je zánik neuronů, zejména v oblasti hipokampu se sídlem paměti. Proto je nejvýraznějším symptomem AN právě porucha paměti. Postupným rozšiřováním do celé oblasti mozku pak přibývají další příznaky.

Stávající diagnostická kritéria AN zahrnují demenci, postižení paměti a jedné další složky kognice (řeč, zrakově prostorové funkce, plánování, rozhodování, úsudek atd.), postupné zhoršování stavu a v neposlední řadě nepřítomnost jiného onemocnění mozku, které může vyvolat poruchu paměti a demenci, např. cévní mozková příhoda, krvácení, zánět nebo nádor.

„Podle nových diagnostických kritérií AN můžeme vedle dosavadních kritérií využít i nový přístup, který je zaměřen přímo na průkaz specifických bílkovin způsobujících AN. Dnes jsme již schopni prokázat přítomnost tau proteinu i beta amyloidu v mozkomíšním moku. Druhou metodou je amyloidový PET,“ vysvětlil prof. Rusina. Důsledkem AN je atrofie mozku, kterou lze prokázat pomocí MRI a její nárůst v čase nadále sledovat.

Hitem současné doby jsou biomarkery a důsledkem nového přístupu je možnost prokázání amyloidů a tau proteinu. To znamená, že AN dnes již není definována jen klinicky, ale i biologicky. „S nadsázkou můžeme říci, že není-li amyloid, není Alzheimer. Přítomnost beta amyloidu jsme dnes schopni prokázat již ve velmi časných stadiích, i v preklinické fázi,“ uvedl prof. Rusina. Jak doplnil, s nárůstem obtíží a postupem nemoci narůstají paměťové obtíže, zhoršuje se kognitivní porucha a demence od lehké až po těžkou, což je dnes označováno jako tzv. alzheimerovské kontinuum.

Diagnostika Alzheimerovy nemoci je složitý proces, který vyžaduje komplexní zhodnocení klinických příznaků a výsledků testů. Jedním z hlavních problémů je, že počáteční příznaky se často podobají příznakům normálního stárnutí nebo jiných neurologických poruch. Pro potvrzení diagnózy je nutné provést důkladné vyšetření, včetně testů paměti, kognitivních funkcí a neurozobrazovacích metod.

„Riziko rozvoje demence se však můžeme pokusit alespoň snížit nebo oddálit. Řada studií v poslední době ukazuje, že nebezpečí vzniku demence výrazně zvyšuje neléčená hypertenze po 50. roce života. Významným faktorem je i nedostatečná společenská aktivita. Je tedy velmi zdravé chodit mezi lidi, aktivně se zajímat o dění kolem sebe, mít koníčky a neuzavírat se v nějaké své malé bublině,“ uzavřel prof. Rusina.