Nová doporučení ESC 2016. Co dělat a nedělat pro pacienty se srdečním selháním?

V květnu letošního roku byla na kongresu European Heart Failure Association ve Florencii prezentována nová Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání (2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology). Ta přinesla od posledních doporučení z roku 2012 řadu novinek, a to jak v diagnostice, tak v léčbě.

Nové guidelines mimo jiné uvádějí i doporučené postupy pro prevenci vzniku nového srdečního selhání, indikace pro novou lékovou skupinu inhibitorů receptoru neprilysinu a angiotensinu II a modifikaci pro indikaci srdeční resynchronizační léčby. Souhrn zásadních změn v nových doporučeních oproti roku 2012 ukazuje tabulka 1.

Novinkou v oblasti terminologie je nová kategorie pacientů se srdečním selháním s mírně sníženou ejekční frakcí levé komory (HFmrEF = heart failure with mid‑range ejection fraction) 40–49 %. Důvodem pro vznik této nové kategorie je fakt, že velká část pacientů se srdečním selháním má zachovalou ejekční frakci levé komory (EF LK > 50 % – heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) nebo mírně sníženou EF LK (40–49 %). Prognóza těchto nemocných je srovnatelná s pacienty se sníženou ejekční frakcí levé komory (heart failure with reduced ejection fraction = HFrEF). Přitom léčebné postupy, které byly prospěšné pro pacienty s HFrEF, nemají u pacientů s HFpEF nebo HFmrEF stejně přínosný efekt (neutrální efekt na mortalitu a morbiditu).

Pro diagnostiku srdečního selhání je nezbytná přítomnost symptomů nebo objektivních známek srdečního selhání a průkaz poruchy srdeční struktury nebo funkce v klidu nebo při zátěži. Pro diagnózu HFrEF stačí přítomnost symptomů a průkaz snížené EF LK < 40 %, pro diagnózu HFpEF a HFmrEF je kromě rozmezí EF LK nutný průkaz poruchy srdeční struktury (srdeční hypertrofie, dilatace levé síně, echokardiografické známky diastolické srdeční dysfunkce) a současně zvýšení koncentrace natriuretických peptidů. Diagnóza srdečního selhání v neakutním stavu je založena na stanovení pravděpodobnosti diagnózy u pacientů s typickými symptomy, k vyloučení diagnózy srdečního selhání slouží testy s vysokou negativní prediktivní hodnotou. Sem patří elektrokardiografie (normální nález je u srdečního selhání nepravděpodobný), koncentrace natriuretických peptidů (normální hodnota u dosud neléčeného pacienta vylučuje diagnózu srdečního selhání u více než 90 procent případů) a echokardiografie.

Nová doporučení ukázala i opatření, která jsou u pacientů v riziku rozvoje pozdějšího srdečního selhání spojena s oddálením rizika rozvoje tohoto syndromu a případně se snížením rizika úmrtí. Přehled těchto opatření ukazuje tabulka 2.

Základem léčby srdečního selhání se sníženou EF LK (HFrEF) je kromě režimových a dietních opatření optimalizovaná farmakoterapie. Ta je realizována podle nových doporučení stupňovitě podle přetrvávající symptomatologie a srdeční dysfunkce. Terapie u dosud neléčených pacientů má být zahájena beta‑blokátory a inhibitory ACE s postupnou titrací dávky, souběžně jsou podávána diuretika k odstranění případných symptomů kongesce v plicním a systémovém oběhu. Máme se vždy snažit o dosažení maximální tolerované dávky BB a ACEI. Pokud přetrvávají symptomy a EF LK zůstává ≤ 35 %, má být farmakoterapie doplněna o antagonisty mineralokortikoidních receptorů (spironolakton nebo eplerenon). U pacientů s přetrvávající dysfunkcí je nutné zvážit implantaci automatického defibrilátoru v prevenci náhlé srdeční smrti. Další kroky při pokračujících symptomech jsou: u pacientů se sinusovým rytmem a elektrickými známkami srdeční synchronie (prodloužení QRS kompexu nad 130 ms) je nutno zvážit zavedené srdeční desynchronizační léčby. U pacientů se sinusovým rytmem a tepovou frekvencí nad 70/min při maximální tolerované dávce beta‑blokátoru je indikován ivabradin. U pacientů tolerujících ACEI (nebo sartany – ARB – antagonisté receptoru angiotensinu II), u kterých přetrvávají symptomy, je možno zvážit novou lékovou skupinu ARNI – antagonisté receptoru angiotensinu II a inhibitory neprilysinu, zatím představovanou jedním lékem: sacubitril‑valsartanem.

Indikace pro novou lékovou skupinu ARNI

V roce 2014 byly prezentovány a publikovány výsledky studie PARADIGM‑HF (Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure Trial), která prokázala příznivý efekt nové lékové skupiny představované sacubitril‑valsartanem na přežívání pacientů s chronickým srdečním selháním a redukovanou ejekční frakcí levé komory. Lék s původním kódovým označením LCZ696 je léčivý přípravek obsahující sacubitril (inhibitor neprilysinu) a valsartan (blokátor AT1 receptoru angiotensinu II) a tvořící komplex v molárním poměru 1 : 1. Nejedná se tedy o fixní kombinaci dvou samostatných léčiv v jedné tabletě, ale o skutečnou chemickou vazbu mezi oběma složkami. Neprilysin je enzym‑neutrální endopeptidáza, která degraduje několik vazoaktivních peptidů, zejména natriuretické peptidy v krvi. Inhibice neutrální endopeptidázy prodlužuje příznivý diuretický, natriuretický a vazodilatační účinek zejména B‑natriuretického peptidu v krvi. Sacubitril‑valsartan je představitelem nové lékové skupiny označované jako inhibitory neprilysinu a receptoru angiotensinu II (angiotensin receptor/neprilysin inhibitor – ARNI).

Studie PARADIGM‑HF byla srovnávací, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie, která sledovala podávání sacubitril‑valsartanu oproti standardní dávce enalaprilu u pacientů se srdečním selháním NYHA II– IV, ejekční frakcí pod 40 %, kteří měli koncentraci natriuretických peptidů BNP nad 150 pg/ ml nebo NT‑ proBNP nad 600 pg/ ml. Studie byla předčasně ukončena pro statisticky významný pozitivní vliv sacubitril‑valsartanu. Bylo prokázáno snížení rizika kardiovaskulárního úmrtí a první hospitalizace pro srdeční selhání (hazard ratio HR = 0,80; p < 0,001), snížení kardiovaskulární mortality (HR = 0,80; p < 0,001) a snížení rizika první hospitalizace pro srdeční selhání (HR = 0,79; p < 0,001). Byla významně snížena i celková mortalita (HR = 0,74; p < 0,001) ve srovnání s enalaprilem.

Sacubitril‑valsartan je indikován k léčbě chronického srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí. Úvodní dávka je 49 mg/51 mg dvakrát denně s cílovou dávkou po dvou až čtyřech týdnech titrace 97 mg/103 mg dvakrát denně. V případě hypotenze, hyperkalémie nebo renální dysfunkce v průběhu léčby by měla být dávka sacubitril‑valsartanu snížena. Léčbu se nedoporučuje zahajovat u pacientů s hodnotou systolického krevního tlaku < 100 mm Hg nebo u pacientů se sérovou koncentrací draslíku > 5,4 mmol/l. Kontraindikací pro podání sacubitril‑valsartanu je současná léčba inhibitorem ACE nebo inhibitorem receptoru pro angiotensin II. Při změně léčby z ACEI může být léčba sacubitril‑valsartanem zahájena až za 36 hodin od poslední dávky ACEI z důvodu rizika angioedému.

Nová doporučení uvádějí léky, které na základě vědeckých poznatků snižují riziko úmrtí a hospitalizace srdečního selhání a tím modifikují průběh tohoto onemocnění. Jejich přehled a použití podle stupně funkčního postižení (třídy NYHA) ukazuje tabulka 3.

Velmi přínosnou novinkou v nových doporučeních je uvedení opatření, která jsou spojena s rizikem zhoršení průběhu onemocnění. Mezi léky, které zhoršují průběh srdečního selhání a zvyšují riziko hospitalizace, patří nesteroidní antirevmatika, blokátory kalciových kanálů non‑dihydropyridinového typu diltiazem a verapamil a antidiabetika ze skupiny glitazonů. Mezi lékové kombinace spojené s rizikem zhoršení renálních parametrů a hyperkalémie patří současné podávání antagonistů receptoru pro angiotensin II nebo antagonistů reninu (aliskiren) s inhibitory ACE a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (viz tabulku 4).

Nefarmakologická léčba srdečního selhání spojená s rizikem zhoršení průběhu onemocnění

Srdeční resynchronizační léčba (SRL) je zavedenou metodou přístrojové léčby pacientů s pokročilým srdečním selháním funkční třídy NYHA III a IV, se systolickou dysfunkcí (EF LK ≤ 35 %) a dilatací levé komory, se šířkou komorového QRS komplexu na EKG ≥ 130 ms.

SRL prokazatelně vede ke snížení rizika úmrtí a rizika hospitalizace pro srdeční selhání. Studie Echo‑CRT ukázala, že u nemocných s délkou trvání QRS komplexu pod 130 ms a prokázanou dyssynchronií podle echokardiografického vyšetření SRL zvyšuje riziko úmrtí, a proto není u pacientů s CHSS a úzkým QRS komplexem indikována.

Do nefarmakologické léčby srdečního selhání jistě také patří léčba poruchy dýchání ve spánku. U nemocných s CHSS jsou poruchy dýchání ve spánku časté, jak obstrukční spánková apnoe (OSA), tak zejména u pokročilého srdečního selhání centrální spánková apnoe (CSA). Předchozí studie ukázaly, že použití kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách v exspiriu (CPAP) u pacientů s CHSS a OSA neprokázalo snížení rizika úmrtí a hospitalizace. Cílem studie SERVE‑HF bylo zjistit, zda u těchto pacientů nebude efektivní tzv. adaptivní servo‑ventilace. Jedná se o neinvazivní ventilaci, která ovlivňuje výskyt CSA dodáním kontrolované podpory tlaku v inspiriu. Studie byla předčasně ukončena pro vyšší výskyt celkové a kardiovaskulární mortality u pacientů léčených servo‑ventilací.

Literatura:

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ ehw128.

Zdroj: Medical Tribune