Neuromodulace bolesti má budoucnost

Neuromodulace se začala používat v době, kdy jedinou neurochirurgickou léčbou bolestivých poruch byla destrukční neurochirurgie. S obdobím neurostimulace přichází éra rekonstrukční neurochirurgie, kdy se používá modulace funkcí. Neuromodulace je především neurostimulace a dále ovlivňování bolesti vstřikováním některých látek (např. baclofenu) pumpami nejčastěji intratekálně.

Neuromodulace využívá principu, kdy se různou frekvencí stimulují různé dráhy nebo struktury nervového systému, čímž se mění jejich membránový potenciál, a tím i jejich funkce. Je to komplexní biochemicko‑farmakologický děj. Prostřednictvím elektrické stimulace mění elektrický proud vlastnosti membrán, drah a buněk.

První neuromodulační pokusy začaly okolo 70. let 20. století a byla to míšní stimulace. V roce 1973 ji u nás zkoušel i prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc., sr. V roce 1983 byla poprvé použita hluboká mozková stimulace podkorových jader (Ben‑Ari v Grenoblu). Ta sice na bolest moc nefungovala, ale zjistilo se, že stimulací některých podkorových jader přestává třes, především parkinsonský (u nás se tato hluboká mozková stimulace provádí v Nemocnici Na Homolce).

V roce 1991 japonští neurochirurgové při stimulaci motorické mozkové kůry zjistili, že ustává bolest. Dnes si tuto situaci vysvětlujeme tak, že při stimulaci ortodomních motorických drah se vyplaví velké množství GABA, která zaplaví thalamus, a tím ovlivní senzorické dráhy, jež vedou do gyrus postcentralis, a tak tlumí bolest.

K neinvazivním centrálním nervovým stimulacím patří i repetitivní transkraniální magnetická stimulace. Při ní se stimuluje magneticky přiloženou cívkou na povrch hlavy. Místo stimulace určujeme neuronavigací nebo stimulací motorických drah. Neuronavigace nám umožní najít přesné projekční oblasti.

Periferní elektrická stimulace

Neinvazivní metodou je TENS, což je transkutánní elektrická nervová stimulace. Stimuluje se přes kůži a ovlivňují se především tetrodotoxin‑rezistentní sodíkové kanály. Na periferii může být použita i přímá stimulace periferních nervů, kdy se stimulační elektrody implantují přímo na nervy.

Použití jednotlivých neurostimulačních metod závisí na typu bolesti. Obecně se používají všude tam, kde selhala farmakoterapie nebo další léčebné metody.

Míšní stimulace jsou vynikající při tlumení bolestí u anginy pectoris, ostatní centrální neuromodulační metody – stimulace nervové mozkové kůry a rTMS (repetitivní transkraniální magnetická stimulace) – se používají u dalších farmakorezistentních bolestí, jako jsou postiktální a deaferentační bolesti (v současnosti jejich výskyt narůstá a zvláště při motocyklových úrazech), fantomové, orofaciální, thalamické a další neuropatické bolesti.

Neuromodulační metody se dobře uplatňují u všech typů neuropatických bolestí. Jejich použití je zvláště významné, uvědomíme‑li si, že téměř 30 % populace trpí chronickou bolestí a z toho 15 % je léčeno nedostatečně.

Problém použití neuromodulačních metod u nádorových bolestí má silný etický aspekt. Používají se spíše metody aplikace látek pumpami. Ve světě se ročně provede 16 000 výkonů, v ČR do deseti případů. V současné době probíhají jednání s VZP o zvýšení úhrady pro větší množství pacientů.

Jak se pacient dostane do centra bolesti, kde se provádí neurostimulace? Musí začít běžným postupem, tj. začne se léčit u praktického lékaře, později přejde do ambulance bolesti (v ČR je jich okolo stovky) a dále do multidisciplinárních center bolesti, jichž je v České republice osm (tři v Praze, dvě v Brně, po jednom v Českých Budějovicích, Plzni a Ostravě). Centrum bolesti musí být multidisciplinární, tzn. že je v něm soustředěno více odborníků na léčbu bolesti. Neuromodulační léčba se provádí ve FN Motol a v Nemocnici Na Homolce v Praze, dále v Ústřední vojenské nemocnici v Praze, ve FN u svaté Anny v Brně a ve FN Olomouc, připravuje se rovněž rozšíření těchto implantačních center.

Budoucnost neuromodulace

Při farmakoterapeutických studiích se ukázalo, že i dlouhodobá stimulační léčba je mnohdy ekonomicky výhodnější než používání rozsáhlé palety drahých léků. Účinky jednotlivých neuromodulačních metod se stále studují, hlavně se hledají prediktivní ukazatele, které by mohly hodnotit léčebné efekty. Dnes se používají ukazatele subjektivní a psychologické, ale jsou slibné výsledky s hodnocením biochemickým a také samozřejmě dražším hodnocením zobrazovacími metodami. Vývoj ve světě jasně ukazuje, že budoucnost neuromodulačních metod, a to jak neurostimulací, tak pumpových systémů, je velice perspektivní.

Zdroj: Medical Tribune