Nebojme se časné mobilizace na JIP

Tématu prevence ztráty svalové hmoty na JIP se na letošním ročníku Colours of Sepsis v Ostravě věnoval Dr. Zudin Puthucheary, PhD, z Barts Health NHS Trust v Londýně ve Velké Británii: „Bohužel se jedná o častou a závažnou komplikaci se svízelným managementem. Klinická výživa má zcela jistě svůj obecný přínos, v její současné formě je ale nepravděpodobné, že by u kriticky nemocných pacientů dokázala kosterní svalstvo před odbouráváním ochránit. Naopak časná mobilizace se v tomto kontextu jeví jako velmi přínosná intervence, její implementaci ale brání objektivní i organizační překážky,“ uvedl.

Díky pokrokům v moderní medicíně přežívá pobyt na JIP stále více pacientů. Ti si však s sebou často nesou chronické následky, do práce se během jednoho roku od propuštění dokáže vrátit asi jenom jedna polovina původně kriticky nemocných v produktivním věku, zbytek často vyžaduje významnou pomoc ostatních. Svalová slabost je přitom nejčastější příčinou dlouhodobé invalidizace v této populaci, jak popsala například už v roce 2003 Margaret Herridgeová a kol. v New England Journal of Medicine, která sledovala nemocné z JIP rok po propuštění. Během pobytu na JIP je slabost nejčastější sekundární komplikací, objevuje se asi dvakrát častěji než pneumonie ventilovaných nemocných nebo hluboká žilní trombóza. Znalost patofyziologie ztráty svalové hmoty na JIP je bohužel zatím omezená, postupně se nicméně objevují nové poznatky.

„Svalová homeostáza je založena na rovnováze mezi neustálou syntézou a naopak odbouráváním svalových vláken. Jedná se o dynamický systém, kterému za normálních okolností v postprandiálním období dominuje pod vlivem inzulinu anabolismus a naopak v čase mezi jídly katabolismus s tím, že svalová hmota poskytuje organismu zásobu proteinů. Katabolickým stimulem, který akceleruje odbourávání proteinu, je také fyzická aktivita, naopak odpočinek po ní s doplněním bílkovin potravou je obdobím svalové syntézy a remodelace. Kriticky nemocní pacienti sice zpravidla dostávají klinickou výživu, inzulin a v ideálním případě je s nimi rehabilitováno, na druhou stranu jsou ale pod vlivem systémového zánětu, ne vždy živiny mohou dobře vstřebat a utilizovat a i přes fyzioterapeutickou snahu jsou přinejmenším většinu dne imobilizováni,“ upozornil dr. Puthucheary.

Ztráta svalové hmoty závisí na tíži stavu

Dynamika ztráty svalové hmoty je rapidní, závisí však nepřekvapivě na tíži stavu. Dr. Puthucheary se zde opřel o vlastní práci, která byla publikována v roce 2013 v JAMA. Pacienti v ní byli rozděleni do tří skupin podle počtu orgánů po selhání. Zatímco ti, kteří trpěli selháním pouze jednoho orgánového systému, během prvních deseti dnů na JIP neztratili téměř žádnou svalovou masu, pacienti s multiorgánovým selháním dvou nebo tří systémů přišli během stejného období asi o pětinu (20 procent) a ti se selháním čtyř a více systémů o více než čtvrtinu (26 procent), měřené ultrasonograficky na přímém stehenním svalu (RFCSA, rectus femoris cross‑sectional area). Takto podstatné odbourání zpravidla vede ke ztrátě možnosti vykonávat běžné činnosti, i kdyby to jinak celkový stav pacienta umožňoval. „Bohužel se ale nejedná jenom o změny kvantitativní, ale i o změny kvalitativní. Ze svalové biopsie jsme zjistili, že u kriticky nemocných dochází k zásadní proměně histologické struktury svalu, hustá polygonální struktura podléhá nekróze, vlákna se oplošťují, splývají a tkáň infiltrují makrofágy. Ačkoli nemocní na JIP zaznamenávali akcelerované odbourávání kosterních svalů, stoupala u nich i rychlost svalové syntézy, která tento jev částečně vyvažovala. Dokonce se ukázalo, že během prvního dne od přijetí byla rychlost syntézy svalu stejná jako u lačnících kontrol bez ohledu na to, zda dostali klinickou výživu, a sedm dní od přijetí byla vyšší než u normálně živených kontrol. I kriticky nemocný člověk je tak sice schopen vyvinout poměrně robustní syntetickou činnost svalové hmoty, ta ale zdaleka nedostačuje k vyvážení jejího maximálně akcelerovaného odbourávání,“ vysvětlil.

Naopak návrat k normálu je velmi vleklý a může zabrat roky i déle. Řada intervencí se sice soustředí na období rehabilitace, ideální by ale bylo dosáhnout již prevence takového stavu v časném období kritické péče. Tomu ale silně brání řada patofyziologických mechanismů. Syntéza svalů je energeticky náročný proces, který vyžaduje dostatečný přísun molekul adenosin trifosfátu (ATP). U kriticky nemocných ale dochází k mitochondriální dysfunkci. Mitochondrie jsou přitom místem, ve kterém probíhá jak Krebsův cyklus, který zpracovává pyruvát, respektive acetylkoenzym A, vzniklý glykolýzou z glukózy, tak beta‑oxidace mastných kyselin. Zároveň zde probíhá i proces oxidativní fosforylace v dýchacím řetězci, při kterém je ATP produkován z kofaktorů, které byly aktivovány během uvedených procesů. Během prvních sedmi dnů na JIP sice zůstává mitochondriální struktura stejná, je ale omezena jejich biogeneze, a tím i obnova, dochází ke snížení koncentrace enzymů beta‑oxidace. Redukována je také aktivita dýchacího řetězce. „Během hypoxie a zánětu není pyruvát z glykolýzy převáděn pyruvátdehydrogenázou na acetylkoenzym A, ale na laktát, který dále poskytuje jenom velmi omezené množství energie. Lidský organismus navíc není podle všeho schopen získávat energii z aminokyselin. Původně se myslelo, že by aminokyseliny mohly být nouzovým zdrojem energie, protože je tímto způsobem utilizují například v experimentech často využívaní potkani. Dosud ale nebyla provedena žádná humánní studie, která by potvrdila použití aminokyselin jako zdroje energie. Vzhledem k tomu, že léčíme kriticky nemocné lidi, a ne stabilní potkany, musíme tento fakt respektovat,“ glosoval dr. Puthucheary a shrnul: „Teoretická data o omezení tvorby energie v podstatě ze všech substrátů se nám povedlo potvrdit i přímo na pacientech. Koncentrace ATP ve svalech u pacientů hospitalizovaných na JIP byla již od prvního dne nižší než u zdravých kontrol a během sedmi dní dále významně klesala. Naopak koncentrace kumulujících se intramuskulárních lipidů stoupala. Svaly se tak dostávají do bioenergetického selhání, které zatím neumíme účinně modulovat.“

Jak přerušit bludný kruh

Dr. Puthucheary se zamyslel nad tím, jak bludný kruh zánětlivé reakce, inzulinové rezistence a imobilizace přerušit: „Intuitivně se nabízí podat více proteinu, a tím stimulovat syntézu svalové hmoty. V tuto chvíli probíhají dvě velké randomizované studie, které by měly situaci lépe objasnit v reálném klinickém kontextu, samotný protein ale pravděpodobně nebude dostatečný pro překonání významných patofyziologických mechanismů spojených se zánětem. Naopak již překonaným přístupem je podat kriticky nemocným kaloricky bohatou výživu s cílem překonat dříve popsanou energetickou krizi. Podle hned několika klinických studií nevedla kaloričtější výživa ani k prevenci ztráty svalové hmoty, ani k lepším funkčním výsledkům pacientů, včetně například šestiminutového testu chůze. Ochrana kosterního svalu během kritického onemocnění je tak velmi pravděpodobně nad možnosti současné klinické výživy.“

Ani komplexní rehabilitace na JIP se podle dr. Puthuchearyho v klinických studiích neukázala jako přínosná intervence z hlediska zlepšení funkčních výsledků, na rozdíl od jejího jednoznačného benefitu u prakticky jakékoli jiné populace. „Paradoxem nicméně je, že téměř každý sportovec ve fitness centru ví, že pro akumulaci svalové hmoty musí po cvičení přijmout proteiny. Naprostá většina klinických studií sledujících fyzioterapeutické intervence na JIP ale s nutricí vůbec nepočítala a jejich design se omezoval jen na samotnou fyzickou aktivitu. Tím je samozřejmě ztížena interpretace relevance těchto dat. I pokud bychom ale pacienty správně vyživovali, je dosažení dostatečného výkonu pro svalový trénink u kriticky nemocných prakticky nemožné. Tolerance těchto pacientů i k minimální zátěži je limitovaná,“ řekl a dodal: „Ačkoli benefit komplexní rehabilitace zatím nebyl prokázán, prostá mobilizace je jednoznačně přínosná a vede k úpravě metabolismu kosterních svalů. Kromě toho má časná mobilizace celou řadu dalších výhod, jako podporu redukce sedace a kvalitní léčby bolesti, snížení rizika komplikací z inaktivity nebo omezení deliria, a zároveň je relativně jednoduchá, levná a bezpečná. Sedící pacient vykazuje oproti ležícímu výhodnější ventilační a perfuzní parametry. Naopak imobilizace je z hlediska celkového metabolismu a metabolismu kosterních svalů vyloženě zhoubná. Bohužel v prevenci imobilizace na JIP máme stále obrovské rezervy. Ze studií vyplývají zejména tři strukturální bariéry – špatná týmová spolupráce se spoléháním se na to, že je za mobilizaci pacienta zodpovědný někdo jiný, přílišná sedace a obavy z bezpečnosti. Minimálně ty ale nejsou podloženy dostupnou literaturou, ta naopak popisuje mobilizaci jako velmi bezpečnou intervenci. Například v práci Hodgsona et al. z časopisu Critical Care z roku 2014 se ukázalo, že z 1 449 mobilizovaných pacientů zaznamenalo robný incident jen méně než jedno procento. 593 z nich bylo navíc během mobilizace intubováno a k žádné nežádoucí extubaci v rámci této práce nedošlo,“ dodal.

Zdroj: MT